观点|“三明医改不可复制”是借口

在我国改革中，时常出现这种情况：基层已经探索出成功的改革经验，但却被以“这是特例，难以复制”为借口，延宕甚至耽误改革。农业改革，财税改革，教育改革，无不如此。其原因，有的是出于认识，有的则是出于利益。

引起全国关注的三明医改就是如此。福建三明是全国第一个在全部公立医院实行综合改革的地级市。改革的要点，一是取消以药养医，通过招标和严格监管，挤出药品流通环节的水分和腐败；二是医务人员实行阳光工资，年薪最高一档达到25万元，并且逐年增加，以消除灰色收入的动机；三是建立医院和院长绩效考核制度，并和院长收入挂钩。改革成效十分显著：2011年到2013年，次均住院费用从4082元下降到3876元，其中个人自付费用从2193元下降到1560元，全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元，药品费用占比从47.1%下降到28.2%，远低于全国40%左右的水平。由于药费大幅下降，医保报销比例上升，患者负担减轻，医务人员收入增加，滥用抗生素、大处方得到遏制。这都是长期以来医改孜孜以求的成就，在全国是很少见、很难得的成功案例。

在对三明经验的总结中，不止一次出现这样的看法：“三明医改是不错，但是我们学不来”。还有的观点直接认为，三明医改“前途不明，长期持续性问题较大”。诚然，任何一个成功的改革，都需要经得起批评和拷问。相信三明医改的主事者，会以闻过则喜、虚怀若谷的态度去看待所有的争议，有则改之，无则加勉，继续完善。

但问题是，也确实有一些看法，并不是从完善公立医院改革出发，而是借着对三明医改的讨论，要把医改引向不同的方向，甚至为在医改前靠“潜规则”吃饭的那些人打抱不平。鉴于三明医改已经具有较大影响，澄清这些似是而非的观点是必要的。

观点一：“三明医改的领导人很强，其他地方学不来”。确实，三明市分管医改的市领导詹积富在多个岗位工作过，经验丰富，在三明医改中起了十分重要的作用。但是，三明医改也是遵循党中央、国务院的2009年6号文件，在国务院和国家部委以及福建省、三明市党委政府主要领导支持下进行的，而不是像上述观点暗示的，是哪个领导个人的主意。政治家的作用在于顺势而为。三明医改固然离不开领导同志个人的才能，但从根本上说是顺应了医疗卫生发展规律，顺应了人民群众的期盼，所以才能成功。而且，三明的领导也是现有组织体系选拔出来的，既然三明能有这样优秀的领导，其他地方没有理由做不到。

观点二：“三明医改是政府强力推动的，不可持续”。这个观点令人费解。医改本来就是党和政府的部署，政府不推动，难道应该袖手旁观吗？不强力推动，难道要“弱力推动”吗？改革不是绣花，不是请客吃饭，而是既得利益的重大调整。三明也正是有了政府强力推动，才打破了药品流通利益链，整合了分散在各部门的管理权限，推动改革。正因为动了利益，所以出现一些反对的声音并不奇怪。

确实，现在医改的职权分散在财政、医保、卫生等多个部门，三明市在市委市政府统筹下，加强了各部门的协作，增加了改革的动力。有人说，三明的领导很强势，在其他地方做不到。这话不对。从中央建立改革领导小组，到地方的各项事业，类似的做法比比皆是，其他地方完全做得到。南水北调、招商引资、征地拆迁，不都是“强力推动”吗？这不是能不能复制的问题，而是想不想复制的问题，只要有政治决心。

观点三：“医院院长年薪三十万，将会有连锁反应。学校校长要不要也加到三十万，其他事业单位人员怎么办，警察怎么办？”这种臆测没有依据，它假设事业单位一定是大锅饭，这不符合事实。同是事业单位，三明医疗系统内部的收入也是拉开差距的，院长和院长不一样，医生和医生也不一样。既然医疗内部都能拉开差距，为什么不同行业之间一定要强求一致呢？

观点四：三明医改之后仍是公立医院主导、事业单位身份，改革不可持续”。这种观点，是他自己臆想了一个“理想的医改模式”，那就是必须市场化、私有化，才算是完成了公立医院改革。按照这种标准，不管公立医院怎么改，他们都不会满意的。君不见，不要说三明这种正在探索中的公立医院改革，就算英国模式这种在世界上公认成本低，效率高的公立医院模式，不是同样被代表医药利益集团的人抹黑吗？原因无他，就是因为英国模式成本控制的最好，药品流通环节的超额利润被限制了。

退一万步说，就算将来的医疗体制以民营医院为主，也不可能在十年八年内就实现，在相当长的时间内，公立医院仍是医疗服务主体。就算还剩一家公立医院，也得把这家公立医院办好，也就要研究如何进行公立医院改革。

至于说三明的医生仍是事业单位身份，为什么一定要取消医生的事业单位身份才算改革成功呢？英国、法国、香港的公立医院员工，都算政府雇员，不都办得很好吗？而且，三明市实际上突破了事业单位的薪酬制度，实行医生年薪制，这是符合事业单位改革方向的。

观点五：“由于看病便宜，小病患者去大医院，客观上削弱了基层医院的服务能力。为了控制费用，又让一批危重患者外流他市”。这是没有依据的猜测。

首先，从数据上看，上述现象在三明并未发生。2010年-2014年前11个月，三明市职工医保每年住院人次数为56902、61088、67583、73531、67877人次，其中转外地住院就医人次分别为4469、4481、4540、5023、4717人次，所占比例分别为7.85％、7.34％、6.72％、6.83％、6.95％，转外就医基金占比分比为14.43％、13.48％、11.79％、11.73％、11.15％，不仅没有出现“危重病人纷纷流向外地”，反而转出去的病人、所用的基金占总体的比例都稳步下降。

其次，今年1-11月，三明22家公立医院门急诊人次增长3.76%，基层医疗卫生机构门急诊人次增长9.93%。2013年，公立医院门急诊人次数增长4.18%，基层医疗卫生机构增长12.44％（数据均来自三明市卫生局网站）。也就是说，三明医改两年来，每年基层医疗机构门急诊人次数增幅都远远超过大医院，这说明更多的患者优先选择去基层看病。不知道“客观上削弱了基层服务能力”的结论来自哪里？真的客观吗？

持这种观点的专家还认为，医院没有好药贵药了，老百姓就不在当地看病了，所以不可持续。这种说法颠倒了主次。老百姓偏爱“好药贵药”，导致严重的过度用药，这是长期以来医疗体制扭曲带来的问题，不应该迁就。应该做的是纠正医生和患者的用药习惯，而不是指责三明医改“没有好药贵药了”，这才是对人民负责的态度。

观点六：“三明只是一个小城市，人口不到300万，如此小的样本能复制到全国吗？”那么按这种逻辑，率先包产到户的小岗村只有20户，就更无法推广了？城市规模不同，但公立医院运行机制只有量的区别，没有质的不同。三明的273万人口在世界上已经是一个小国的规模了，完全可以代表整个医疗体制。

观点七：“进行药物二次遴选和议价，违背国家医疗体制改革市场化方向”。这个批评没有依据。首先，国家任何时候也没说过“医疗体制改革市场化方向”，这是一些人各取所需的解读。最近习近平总书记在镇江考察时再次重申，医改的方向是基本医疗服务均等化。其次，药物招标采购和议价，本身就是包括发达国家在内的市场经济条件下常用的一种采购办法，也扣不上“违反市场经济”的大帽子。

观点八：“三明医改损害了药厂的利益。如果全国的药占比都这样下降的话，对整个医药行业只能是腥风血雨”。我想，这话说到点子上了，因为它点明了，为什么三明医改会遭到这样反对的原因。这种耸人听闻的说法，实际上就是要拉着整个医药行业垫背，来反对旨在规范药品流通、减少过度用药的改革。既然其他行业可以大刀阔斧地挤水分、化解过剩产能，为什么药品行业不行呢？难道靠过度用药、层层加价的状况还要一直继续下去吗？

当然，对医药行业要区别对待，实际上三明医改损害的确实是靠药价虚高、回扣营销的企业，而那些靠质量取胜、合法经营的药厂，在三明医改之后经营环境更好，长远来看是这有利于医药产业自主创新发展方向的。改革就是要触动利益，被触动利益的自然要通过各种办法反对改革，这是改革面临的常态。只要站在人民的立场，就不难明白这一点。

还值得注意的一个现象是，最近批判三明医改的文章、网贴，大量是出自和药品流通、招标有关的网站，这种现象引人思考。从美国的情况看，医药行业通过政治献金、游说议员、资助学者研究等方式，影响医改政策，维护自身特殊利益，是常用的手段。据美国媒体报道，2004年医药企业在游说上花费了12.3亿美元，共有1291人专门为医药企业从事游说工作。自1998年以来，超过1600件法案因为游说而通过或者修改。我们真心希望这种现象不要在中国也发生。在对三明医改的评价上，希望各界学者都能从人民利益出发，从学术良知出发，而不要受到其他因素的影响。

当然，我不是说三明医改已经十全十美了。任何改革都不可能一蹴而就，任何医疗体制都不可能十全十美，再好的医疗体制也会存在这样那样的问题，所以一切国家都要搞医改，一百年后还是要搞医改，三明医改也应该继续完善。但是，这和一些人声称的不可持续、不可复制，是两回事。矛盾有主次之分。看医改是否成功，最主要的是看有没有解决医疗体制的主要矛盾，有没有让老百姓获得好处。把次要矛盾和主要矛盾混淆，站在药品流通既得利益者的角度看问题，自然得不出正确结论。

行笔至此，不由得想起8年前围绕宿迁医改的争论。不是说“鼓励改革、宽容失败”吗？即使对实践证明总体失败的宿迁医改，至今仍有学者千方百计挑选其中的合理成分给予肯定。而对三明医改这样一个成效显著、总体成功的改革，却抓住其次要的、枝节的问题予以否定。一些批评“三明医改靠行政强力推动”的学者，却同时对宿迁大加赞赏。殊不知，宿迁“卖光式”医改，才真是时任市领导“力排众议、强力推动”的，为什么不批评宿迁“靠强力推动不可持续”呢？这样颠倒主次、双重标准，对其他地方那样宽容，对三明那样苛刻，到底是为什么呢？

（本文作者系国务院发展研究中心副研究员）