电子病历在美国：“医生病历记录共享”

医院信息化日趋火热，电子病历作为重要构架之一，利弊一体的局势使得医院不断寻求最佳的管理方式。医院管理者们对医院信息化发展的趋势和信息化发展的文化早已耳熟能详，有些已经开始采纳例如取消孤岛、打造互通信息、利用信息化进行质量管理、利用大数据进行人口健康管理的模式。其实，医院信息化发展中技术已经不是主要的障碍，理念和文化的改变反倒是是医院管理者需要在推行信息化过程中主要考虑的问题。现代医院管理文化的一个趋势是让患者更多地了解自己的病情，获得更多关于疾病知识的宣教，并参与到诊疗过程中。增强患者参与度的文化在电子病历使用上最直接的实践便是“医生病历记录共享”（OpenNotes）系统。

“医生病历记录共享”项目在美国从2010年开始推广。其目的是让患者通过加密的方式，直接进入医院电子病历系统，看到医生对于自己的病历记录。最早参与到“医生病历记录共享”项目的医院包括：波士顿哈佛大学附属贝斯以色列医院，盖星格医疗中心，和西雅图港湾景医疗中心。在“医生病历记录共享”项目实施短暂的1年时间内，研究证明绝大多数医生和患者认为“医生病历记录共享”系统是有益的。在2011年，哈佛大学针对即将开放的“医生病历记录共享”系统进行调查，37000名患者和170名家庭医生参加了调查，调查显示：

●90%的患者热衷于看到新的“病历分享”系统。

●22%的患者表示有兴趣将自己的病历分享给家庭成员或者其他医务工作者。

●64%的医生同意使用“病历分享”系统。

在调查中表示拒绝使用“医生病历记录共享”系统的医生中：

●80%的医生认为使用“医生病历记录共享”系统非常耗时，会让医生回答更多患者的问题。

●绝大多数拒绝使用“医生病历记录共享”系统的医生认为该系统需要医生对病历内容进行更加严格的审查，包括精神病史、药物乱用、癌症等等敏感问题。

●35%的患者表示对隐私问题有担心。

2014年3月，最早实施“医生病历记录共享”系统的上述三家医院的管理层在新英格兰杂志上发表了一篇关于“医生病历记录共享”系统使用评价的文章，文章列举了对3874名家庭医生进行采访得出的研究成果。三家医院的管理层都认为“医生病历记录共享”系统需要在全美的医院中推广。
调查显示，从患者的角度同样可以证明“医生病历记录共享”系统的益处。罗布特.伍德.约翰逊基金会在2012年内科医学年鉴上发表针对“医生病历记录共享”调查的文章。文章通过对在波士顿哈佛大学附属贝斯以色列医院，盖星格医疗中心和西雅图港湾景医疗中心任职的105名医生和超过13500名患者进行实施“医生病历记录共享”前后的调查问卷。结果显示：

●90%的患者在网上阅读了自己的病历，并且99%的患者表示会继续使用“电子病历分享”系统。

●对于没有阅读网上“医生病历记录”的患者，最普遍的原因是他们忘记可以在网上获得病历记录。

●西雅图港湾景医疗中心89%的患者，盖星格87%的患者，以及贝斯医院86%的患者表示能够看到医生病历记录是他们未来选择医生或者保险重要的因素。

●在三家医院就医60%-78%的患者表示可以看到网上“医生病历记录”可以帮助他们坚持医嘱用药。

●20%-45%的患者表示，他们把医生病历记录和家庭成员和朋友分享。

总而言之，使用病历分享系统，让患者更多地参与到诊疗的过程中可以：

●提高患者的满意度和忠诚度。

●让病历记录更加规范，医生对病历记录更注重细节，让病历记录的内容对患者和医疗服务人员更有实际用途。

●能够推动人口健康管理。当医生了解自己的病历记录可以和其他医生分享的时候，医生会更加完整的记录患者情况。

●让患者参与度更高，更加配合治疗，增加用药和健康管理的依从性。

●建立更加透明的医疗提供、成本与质量控制监督体系。

（“医生病历记录”的核心是与患者透明地交流）

除了最早参加“医生病历记录共享”项目的三家医院以外，目前参加该项目的医院还包括：克里夫兰诊所，梅奥诊所，MD安德森癌症中心，退伍军人医疗系统等等知名医疗机构。据不完全估计，大约有450万美国患者可以看到医生对其的病历记录。激励医院、更重要的是医生和患者分享他们的病历记录实属不易，目前“医生病历记录共享”还没有被“美国医疗信息技术政策委员会”（HIT Policy Committee）认定为医院必须执行的政策。但是，“医生病历记录共享”必将成为医院电子病历和信息化管理的趋势，医院管理者、医生以及政策制定者在管理文化和理念上的突破才能保证“医生病历记录共享”在美国完全顺利实施。

医院电子病历和信息化管理离不开很多医疗相关的代码工具，从事医疗信息化管理的专业人士一定对于ICD、DRG、CPT，这些代码词语耳熟能详。这些医疗相关的代码发展的历史怎样，又究竟代表着什么呢？敬请关注下期：医用信息化代码揭秘。

（作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）

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