大病不出县 如何能实现？

2013年被医保拖欠3800万元，兴化市人民医院院长张彤提起此事，就非常郁闷。

兴化是江苏省泰州市下属的县级市。兴化市人民医院是一所综合性三级医院，2013年位居全国县级医院百强榜第57位。在目前县级公立医院综合改革推进的背景下，虽然在过去发展中取得了突出的成绩，兴化市人民医院仍面临着严峻的挑战。该院所面临的问题绝非个例，在县级医院群体中具有一定代表性。医保经费的不合理管制和医院服务能力建设的瓶颈已经成为了限制县级公立医院实现改革目标的最大障碍。

医保欠费让医院很头大

“目前医保病人的诊疗费用占医院总收入的80%以上，而医保去年的拖欠额已经达到3800万元，严重影响了医院的正常运营。”张彤近日告诉健康界，“社保部门目前的结算方式不是朝着精细化、科学化的方向发展，反倒是越来越粗放了，医院很无奈。” 

据张彤介绍，兴化的医疗保险已经实现城乡统筹，资金盘子较之前有所扩大，医保结算仅仅推行总额预付的单一结算方式。社保部门在确定医院的年度医保总额时，并没有与医院进行协商，而是自行决定年度总额。在实际中，社保部门规定的总额根本不能满足医院的实际所需，而超出部分的医保资金一直拖欠。

2013年兴化市人民医院的住院病人增加31.36%，业务总量增加了30.35%，医保总额较2012年仅仅增加了10%，导致了医院额外垫付了3800万的资金。在总额偏低的限制下，医保结算不及时更是增加了医院的运作负担。张彤向健康界表示，医保原则上应该每个月结算，但实际上每一笔资金都要延迟3个月左右，而重大病人报销费用的审核过去每季度进行一次，今年至今还没审核，这些同样严重影响了医院的资金周转。

瞄准专科化

该院新院区于2012年投入使用，占地面积184亩，建筑面积12万平方米，编制床位1500张，实际开放床位1207张。在加强医疗服务能力的建设方面，通过强化专科建设，该院的医疗服务和科研能力得到了显著的提高。在张彤看来，专科化是县级公立医院提升服务能力的唯一出路，在推行专科化的过程中一定要有决心攻克初期所面临的问题。该院在推行专科化建设的开始阶段，医生（尤其是骨干医生）抵触情绪明显，因为限制医生收治的病人种类会影响到医生的业务量。张彤以身作则、亲力亲为，其带头作用的效果收效显著，最终得以在全院顺利开展专科化建设。

临床专科化，离不开人才建设。但县级医院由于地域经济、发展平台等一系列因素的影响，引进人才仍面临着很大的难度。为此，医院采取 “引进来，走出去”的思路。让医院的科室骨干前往全国各顶级医院的名牌科室进修学习，同时邀请全国各大医院的知名专家来到该院开展医疗服务和教学科研工作。无论是“走出去”还是“引进来”，已经基本在该院实现制度化、常态化，对整个医院的发展起到很大帮助。但人才引进困难对县级公立医院的服务能力建设依然是一个不可忽视的重要“瓶颈”

从源头上控制不合理用药

在兴化市人民医院的服务能力建设中，阳光用药监管平台无疑是最大的亮点之一。公立医院用药不合理、药占比长期偏高一直老大难问题。该院通过信息化建设，利用阳光用药监管平台来实现对医生处方的预警提示和实时动态监控，在源头上控制不合理用药。

根据介绍，引入阳光用药监管平台之后，短短一个月内，该院的药占比就从之前的60%多下降到40%，效果可谓是立竿见影。根据2014年上半年的统计数据，该院药占比同比降低10.26%，出院病人平均费用同比减少1889.46元，降低15.53%，住院抗菌药物使用率同比下降11.2%。

此外，阳光用药监管平台还将后台监管的运作与兴化市纪检部门共享，实现医生开具的处方接受纪检部门的阳光化监督。兴化市人民医院通过阳光用药监管平台将原本的职务犯罪高发区变为让纪检部门最放心的部门。基于该院的成功经验，泰州市卫生部门已经决定今年在全市公立医院系统中推行阳光监管平台，以便借助信息化的手段来推进公立医院的合理用药。

债务负担谁来解围

早在2007年，兴化市人民医院就提出“兴化病人兴化治，疑难杂症不出市”的口号，经过7年的建设，该院的服务能力有了显著的提高，今年获得了三级医院的资质，但目前该市市外就诊率仍然超过30%。这距离县级公立医院改革提出的“大病不出县”目标仍有差距。提高医疗服务能力更关键的因素在于医护人才的数量和质量。目前全国县级公立医院的人才短缺问题已经非常突出，兴化市人民医院也不例外。 

“新医改的支持让医院在硬件方面取得了长足的进步。获得三级医院的资质之后，医院很多新科室要开、新项目要上，人才短缺的情况将会更加明显。”张彤告诉健康界，若想增加医疗服务能力，培养医护人员代价不菲，扩大医疗服务范围同样需要投资。在上一轮的硬件建设中，不少县级公立医院的债务负担已经很沉重。

为了建设新院，兴化市人民医院已经贷款2.6亿元，虽然贷款利率较低而且由政府承担每年的贷款利息，医院在之前三年仍然每年需要承受3000万的债务偿还，而这个数字在明年将增加到了5000万。

谁来帮助县级公立医院卸下债务负担，目前仍然无解。

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