北京医改剑指优质资源配置失衡

“医疗资源配置背后有着非常大的体制、体系和结构性、全局性问题，绝不是一个局部或一个政策的单项改革，它是多项体制、机制、政策综合作用的结果。”11月25日，在健康界与北大国际医院联合主办的第四期健康圈媒体训练营上，围绕医疗资源配置，北京市医改办主任韩晓芳认为，当前医疗资源配置确实存在严重失衡。

韩晓芳强调，过去几年医改有显著成效，但主要是以增量改革和专项改革为主，而随着医改进入深水区，必须要解决深层次的问题，加强顶层设计和总体设计。

在医疗资源配置失衡的情况下，北京如何改革？对此，韩晓芳解读了10月13日发布的《北京市人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》，介绍北京的医改思路。

以下为韩晓芳的演讲内容：

资源配置问题在医改领域变得越来越突出。2009年国务院就深化医改出台了一系列重要文件，其中有很多非常好的顶层设计。五年多过去，现在有些设计落不了地，甚至出现了一些与当初设想不一致的发展趋势，最典型的就是分级诊疗制度。

分级诊疗是2009年提出来的。至今，公立大医院扩大规模屡禁不止，有的地方近几年愈演愈烈。这是因为，一方面存在需求，老百姓全部涌到大医院去看病，大医院来者不拒，各类病人通吃，客观上一直是供不应求的，大医院有内在扩张的冲动；另一方面，一些政策配置与分级诊疗的目标有差异，甚至有些自相矛盾。

理想的分级诊疗是，上面的大医院看大病、急难重症，而基层医疗机构去解决慢病、常见病、老年病等。中央一直强调“保基本、强基层、建机制”。对于“强基层”，但是现在资源配置是倒置的。

人财物资源配置倒置

先说说人。现在大医院人才荟萃，越往下走，人才的层次越低。基层吸引人才、留住人才是一个大难题。

为什么人才配置倒置？首先看政策。公立医院是按编制管人，按编制确定中高级人才比例。大医院里中高级人才比例最高，而越往下，中高级人才的比例越低。人才政策背后还有薪酬制度。在大医院的医生挣钱挣得多，越往下走挣得越少，客观上形成高低贵贱之分。在这种情况下，基层怎么可能吸引人才、留住人才。基层没有好的医护人才，不可能变强。

再看财。这些年我们按照国务院的要求不断向基层倾斜。北京这五年财政直接投入900多亿元，基层财政补偿的比例远远高于大医院。但是从总量上看，主要财政投入还是在上面的医院，因为病人的总量都在上边。对于财政补偿的总量，大家特别关注财政的直接投入，即直接给医院投多少、补多少，其实财政还有很重要的一个投入渠道是医保，医保当中很多资金来自于财政。病人现在都涌到大医院，当然医保、财政投入和个人自负资金的主要部分都在上面。整个资金配置情况也是倒置的。

再看物。现在三级医院管理体系，三级、二级、一级、基层，有一系列的评级标准，还有相关准入制度的规定，能否开展某些服务项目是和医院的级别相联系的。大医院各类项目基本都可以做，小医院就有很多项目不能做。有一家民营医院这几年一直在反映一个问题。它是一家小而精、小而专的医院，就想服务于小众的高端人群，用的医疗人员都是高水平的。由于它的床位不够，规模不够大，拿不到三级医院资质，就不能开展相应的执业项目。他们请去的国内顶级大医生在公立大医院里什么项目都能做，换了一家机构，换了一张桌子，往他们医院一坐这个事儿就不好干了。

物的配置也是倒三角。设备准入与项目准入相联系，也是受医院级别影响。药的配备就更明显了。全国情况基本都一样，越往上走，药配得越多，而越往下走，药配得越少。

2010年国家基本药物制度出台后，执行当中出现了偏差。基本药物制度是一个特别好的制度。国家文件提出，要在政府办的基层医疗机构全部配备使用国家基本药物，允许各省根据本省实际增配部分基本药物。这一句话没毛病，怎么理解出毛病了。第一种理解，“全部配备使用”，就是所有的政府办医疗机构都得配这些药，老百姓能拿得到；第二种理解，“全部配备使用”，就不能用别的药。实践当中执行的是第二种理解。全国绝大部分省市都把非基本药物从基层药品目录中全部删除。现在各省基层医疗机构用药基本是几百种，少的三四百种，多的六七百种。

北京特殊一点，一直坚持“基层不等于基本”，反复跟国家有关部门汇报，争取理解支持。我们感觉，国家提出强基层、分级诊疗，基层就得有相应的药。分级诊疗是按服务功能来确定的，不是按穷人、富人来分的。无论穷人、富人都应该在基层看小病、慢病、常见病，而不是穷人上基层看，富人上大医院。这不对，也不符合医改精神。因此，基层用药不应局限于基本药物，应该按服务功能确定用药范围，用于慢病、常见病、多发病的那些药应该在基层拿得到。现在北京基层用药1400多种，大医院用药是2000多种。

错在哪里

为什么资源错配了，有很复杂的原因，其中很重要的一点是顶层设计还是不太清晰和具体。我们不是没有顶层设计。2009年出台的中发6号和国发12号是两个最重要的纲领性文件，提出的理念、思路、改革目标都非常好，只是后来具体的路径设计还是不足。

比如，一直说分级诊疗，这个级怎么分？分级诊疗体系没有特别详细具体的路径设计，造成今天各项政策没有一个分级诊疗的具体依据。

大医院一直在不断扩张。国务院三令五申，要严格控制大医院的规模和标准，但控不住。供求矛盾是现实的，老百姓都去大医院。这个背后是补偿机制的问题，大医院在利益驱动下，天天说人满为患、压力很大，其实是不希望病人减少的，通吃各类病人。凡是有优质资源的大医院，都是挂号难的地方。而基层不难，有的基层门可罗雀。

大医院看病难，一号难求，老百姓呼声非常强烈。医院管理者理直气壮地讲，实在应付不了了，天天病人乌央乌央的，号贩子把专家号都炒到上千元，得赶紧扩大供给、赶紧盖新楼，不然满足不了老百姓的需求。政府部门也说，这事儿着急，解决看病难是政府的责任，应该扩建。

基建是百年大计，一定要有前瞻性考虑。假设现在日门诊量8000人的大医院，必须考虑五年、十年以后有多少病人，要按现在的患者增长曲线趋势外推，最保守、最控制的情况下也得给一个增量，新门诊楼至少要按1万、甚至2万日门诊量设计。于是，大楼设计出来了，有理有据，财政就得给钱，因为政府有投入责任。哪条依据说医院的规模不合理？没有！这就是我讲的缺乏政策依据，没有人去说按照大医院的功能，门诊量到底多少合适？保守地分析，从功能定位角度讲，目前大医院门诊病人中至少30%~40%不应该到大医院看病。如果分级诊疗实行到位，可能会走一半。将来这个门诊楼怎么运营？会不会造成新的资源浪费？

很多政策从局部看都是合理的，但由于没有明确具体的分级诊疗体系设计，使相关政策制定缺乏全局性视野和依据，造成了分级诊疗难以落地的现实。

人才为什么都跑上头去了，刚才说有职称制度等因素，还有一个问题，现在高级人才基本都垄断在大型公立医院。为什么都垄断在公立大医院，为什么大医院中高级职称比例大，越到底下比例越低？这又回到原点，还是体系没有一个明确具体的设计。人才应该按体系的功能来配备，但是，现在的三级、二级、一级到基层的人才配置，是高低贵贱之分，不完全是功能的差异。

这些年我一直在关注英国、美国、德国等体制，发现他们很多大医生是在基层。医学生一毕业先到大医院去，在那积累很多临床经验，一些医生成熟后就走出大医院，进入社区开办私人诊所或加入医生合作团体等。很多基层医生是有经验、有能力、高层次的医疗人才，病人对自己的家庭医生有充分的信任，便不盲目往大医院跑。

目前很多地方探索新的医保政策，规定病人不到社区医院首诊，就不能报销。我觉得，医保政策对于引导分级诊疗非常重要。可是，目前基层的服务能力确实还不够强，我们要对老百姓的健康安全负责。医改的关键不是仅仅去改医生、改病人，而是改政府的体制、机制以及政策，这是医改的根本所在。我们要通过体制、机制政策的改革使基层真正强起来。有了居民信任的大医生，他们自己就不往大医院跑。

总之，这个资源配置背后是有着非常复杂的体制、体系和结构性的、全局性的问题，绝不能靠一个局部或一个政策的改革，它是多项体制、机制、政策综合作用的结果。

优质资源配置失衡

除了分级诊疗，资源配置还有个问题，即区域医疗中心分布失衡，优质资源大量集中在少数大城市当中，全国人民都涌到这些大城市来看病。尤其在新医改以后，城乡居民的医保制度都健全了，老百姓有支付能力了，想看病，而且想请大医生看病，他们觉得就近不放心，涌到大城市的大医院看病。这种情况下，要解决大医院“看病难”，拿北京来说，建多少医疗机构能不难？基本无解。

还有医疗服务的特点，它本身既能满足需求又能创造需求，在补偿机制不合理的前提下，可能形成一个循环：供需紧张，供给不足，就要扩大供给；医院规模扩大了，就得有足够的医务人员和病人；病人来了，一定在这儿多检查、多吃药、多做手术、多住院，医院才能运营好、才能有效益、才能养活更多医务人员。

看看医疗需求这些年的增长，正常增长肯定是有的，但里面的水分也“非常大”。我们一直讲过度诊疗、过度用药、过度检查等，既有补偿机制的问题，也有刚才说的问题，造成了今天的乱象。资源配置是当前医改要必须重视、正视和抓紧解决的一个难题，但解决思路一定要从根本上解决，而不是头痛医头、脚痛医脚。

必须加强顶层设计

过去五年多的新医改可以说非常有成效，在全世界创造了一个奇迹，解决了13亿人的医保问题。前些年的改革总体来看是以增量改革和专项改革为主，比如建立医保体系、基层服务体系、基本药物制度、提高公共卫生服务均等化水平等，而触及深层次的体制、机制改革做的不多。走到今天的医改深水区，我们必须要往下沉，必须解决深层次的问题。

对于解决深层次的问题，前几年改革给了我们一个启示：各专项改革之间你中有我，我中有你，相互影响，相互制约，密不可分。站在某一个角度去推单项改革，角度有局限，看不清楚全局性问题，可能导致一些政策之间形不成合力，有时候甚至出现相互撞车、掣肘或抵消的现象。这很正常，谁都不是神仙，就单项改革说单项改革，一定会出现这个问题。

例如，北京以医药分开为突破口，推行了五个试点医院的综合改革，成效非常显著。我们做过全面调查评估，效果比预想的还要好，很多政策可推广、可复制。特别是医事服务费政策制订比较成功，我们提出“总量平移、结构调整”，在5家试点医院无一例外全部实现了，医院正常运行，医院收入结构彻底改过来了，利益机制变了，医院不再挣药钱，改挣服务费。我们提出的“病人负担不增加，医院收入不减少，医保资金能承受”这三项目标也实现了。随之又产生了新问题。对于普通门诊医事服务费，医保病人个人只负担2元，一点儿也不比在基层看病贵，而且大医院里优质人才荟萃，药也特别多。病人就想，我凭什么要到基层看病？他们还是跑到大医院来。所以，就局部公立医院改革而言，医事服务费政策是很好的，但放在全局，突然发现与分级诊疗目标有一点冲突。

因此，今天的改革必须换个角度，跳出具体的单项改革，就医改全局来看今后大方向、大体系、大结构是什么样子，然后再来推专项改革，强化改革合力。必须更加关注改革的系统性、整体性和协调性，进一步加强顶层设计、总体设计和统筹协调。

关于五大方面改革思路

也正是基于此，北京近期出台了一个深化医改的纲领性文件，提出涉及医改全局的制度性、体系性、结构性的五大方面问题，包括医疗服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监管治理体系、信息化等。

我们在深入总结前一阶段改革经验、全面调查分析当前问题的基础上，反复研究，认为今天必须要回答这五大方面的改革方向、目标、思路、理念和相关体系、制度、机制问题。把这五大问题说清楚了，我们有了顶层设计，就可以站在高一点的层面、在把握医改大局的角度下，推进公立医院、强基层等各个专项改革。

关于医疗服务体系。我们提出以人民健康需求为导向的医疗服务体系。医改的终极目标是提高人民群众健康水平，所以整个体系构建都要有促进健康的理念和导向。医疗服务体系要着重抓好四个方面，即分级诊疗体系、康复护理体系、多元办医体系、全民健康服务体系。

第一，关于分级诊疗体系，我们提出了一个金字塔：

顶层是国家队。国家队不是没有，但现在国家队也忙于和小医院抢病人。中华民族泱泱大国，必须站在世界医疗卫生发展的前沿，重视推进创新能力、科研攻关、高层次人才培养。这三件事应该是顶层国家队主要的功能定位。国家队主要应该干这个。

第二层级就是区域医疗中心。必须加紧推进区域医疗中心均衡布局，大有大的区域，小有小的区域，都应该配备区域医疗中心，让老百姓就近解决看病问题。区域医疗中心应该以疑难重症的临床诊治作为主要功能定位。

再往下是大底座，是基层，功能定位在居民的健康守门人。这里很重要的是强调基层要有新的服务理念，建立防（预防）、治（治疗）、养（疾病康复与长期照护）、康（公共卫生与健康促进）相结合的服务模式和服务体系，在医疗方面承担常见病、多发病的诊治和慢病管理功能。

财政、价格、医保、人才、药物等各项政策都要以这个金字塔分层的功能定位为依据，引导、促进各方面资源按照这个功能定位来配置。基层应该是以全科医生为主，而不是以低层次人才为主。薪酬也是这样，不是按高低贵贱之分，而是按人才的专业能力和实际贡献来获取薪酬。这样才能形成基层吸引人才、留住人才的机制。

药品制度也必须改革，按服务功能定位来调整完善用药制度。这里涉及到基本药物制度问题。基本药物非常重要，但一定要搞清楚它是干什么的。要让最穷的人都能用得起安全、有效、经济的最基本诊疗需要的药物，就必须科学、严格地限定基本药物范围，尽可能地加大政府的保障力度，可以最大限度地给予使用上的优惠，甚至有条件的地方也可以免费提供一些药品，或针对一些特殊人群免费提供。

如果把基本用药目录不断扩大，“基本”就“不基本”了，就会影响保障程度。要完善基本药物制度，解决好生产、流通、供应、使用等问题。基层不等于基本，基本药物不能等同于基层用药。所有的大医院、中医院、小医院都应该合理使用基本药物，让穷人在哪个层次都能看得起病，吃得起药，不要把它变成基层用药。

总之，解决了资源配置倒置问题，基层才能真正强起来；基层强了，分级诊疗体系才能形成。

第二，关于康复护理体系。这主要是针对大医院没有出口，住院一床难求，而且康复护理水平非常低，造成病人家庭的灾难，也带来大量后期的医疗支出。从这个意义上讲，完善康复护理体系既是医改的一项重要任务，更是一项重要的惠民工程。

前几年，针对群众反映的“住院难”，各有关方面都在努力提高优质资源利用效率，压缩平均住院日，加快病床周转。我刚接手医改的时候，北京大医院平均住院日是15天左右，现在已经压到10天左右。目前看，在没有健全康复护理体系、没解决病人“出口”的情况下，这个指标不好硬往下压了，再压要出事儿。如果把平均住院日、次均费用以及死亡率三项指标放在一块儿看，会不会导向医院不敢多接压床的、死亡风险大的疑难重症病人？所以我们必须赶紧把康复护理体系建设好，这也涉及到财政、医保、价格、人才等多方面的政策和资源配置问题。

第三，多元办医。随着经济社会发展、群众消费能力和健康意识的提高，多层次、多样化医疗服务需求在快速增长，客观上需要一个多层次多元化的医疗服务供给体系。但是目前医疗服务领域还是基本垄断的，公立医疗机构承担了90%左右的服务量。我们必须明确政府办医疗机构应该定位于保基本，满足老百姓的基本医疗需求，把非基本服务让渡给社会办医。

政府必须把基本医疗服务保住保好。保基本有两种方式，第一种方式是政府直接举办医疗机构提供医疗服务，第二种方式是购买服务。大家都说英国的NHS体系好，NHS就是上述两种方式的结合：政府直接举办一些医院，即政府办的医疗机构，由政府完全提供其所需的相关补偿和支持；大量的基层医疗服务由家庭医生、私人医生服务机构等提供，NHS支付费用，即政府购买服务。如此以来，保障程度和老百姓满意度都很高。

大家都非常重视公益性问题。我认为医疗服务领域讲公益性，是要给所有老百姓，无论穷富，都要提供公平可及、科学有效、以人为本的基本医疗服务。我们应当按照这样的公益性原则改进和完善财政投入机制。

在社会办医发展过程中，一定要关注质量，支持举办有较强的技术、服务和管理能力的社会办医机构，给老百姓提供规范、有效、安全的医疗服务。必须对百姓负责，对医疗卫生事业发展负责，不能一哄而起，急于求成。

第四，健康服务体系。北京这次提出全社会的健康服务体系，大家都有责任，整个体系都要建立起来，不是只在基层解决健康问题。

关于人事薪酬制度改革，核心是解放医护人员，从“单位人”走向“社会人”，包括编制制度改革、聘用制度改革、基本保障的社会化以及执业保险制度的健全等。今后医务人员放开以后，病人不仅面对医疗机构还有医生个人，迫切需要加快保险体系建设，这是一个社会稳定器。

用人制度的改革，我们提出建立全职、兼职结合的灵活的用人机制。可以说，多点执业是现在推进人事制度改革一个很重要的政策。但是在“单位人”制度不改的情况下搞的多点执业是形式大于内容，不是实质上的多点执业。关键不在要不要审批、谁来审批，而是“单位人”制度的改变。现在院长们对多点执业的积极性不高，因为医生是“单位人”，就是单位已经把医生的薪酬、待遇、责任全部承担起来，相当于医院买断了医生的服务。一家医院买断了医生的服务，医生又去别的地方挣钱，这事儿就有点难。

其实过去这事儿早就做了，可那是医生个人行为，院长可以睁一眼闭一眼，不承担责任。今天讲的多点执业需要院长承担责任，让他来批，让他来同意，于是院长就难受了：怎么解决院内公平性问题？院内人力配置怎么管？这给院长出了一个大难题。不是院长觉悟不高不支持多点执业，是机制没解决，不能让院长来承担制度的责任。

下一步改革必须解决“单位人”问题，要让医院与医生成为合同聘用关系。医院可以根据实际情况，设定全职岗位和兼职岗位，比如有些管理岗位必须全职，有些技术岗位可以兼职。医院与医生双方平等选择，建立责权利对等的聘用关系。一个医生可以在一家医院签约一周工作两天，医院就按每周两天承担该医生的薪酬待遇和相关责任，医生必须按照合同约定时间到这个医院服务，其余三天可以到其他医疗机构执业或依法开办私人诊所。

这对全局、对社会宏观效益来讲是好的。医生原来在一个机构里给病人看病，现在到多个地点给病人看病，就近满足老百姓的需求，对老百姓是好事儿。另外它还有一个很重要的功能：由于医生行业具有师带徒的特点，一些大医生到其他医疗机构兼职，可以带动提升相关医疗机构的服务能力和水平。这使优势医疗资源的辐射能力和带动能力大幅度提升，对整个医疗服务体系的能力建设也是好事。所以，我们应该支持。

有人担心这个意见出台以后把公立医院冲垮了。这种担心没必要。其实现在很多医生都在多点执业，以后无非是让它阳光化、规范化。国际上也有这样经验，即公立医院永远有不可替代的优势，很多医生会珍惜公立医院的岗位，只是需要我们在制度上解决他们到别的医院兼职或开私人诊所的合法性问题。

薪酬体系改革要体现医务人员的技术劳务价值及行业特点，按人才的职级而不是机构的职级确定。概括讲，医生的行业特点有两个，即人才培养成本高、执业风险大。国际上都把医生作为高收入阶层，我们应该参考借鉴。