独家∣方来英谈北京分级诊疗

对于破除"看病乱"这一长期积弊，分级诊疗被业界寄予厚望。在优质医疗资源集中的北京，如何打通顶级医院与社区医疗机构的分诊通道，推进患者有序就医备受关注。

11月22日，健康界独家专访北京市卫生计生委主任方来英，深入了解北京分级诊疗的做法。

北京推行分级诊疗会更容易

按照计划，我国分级诊疗的规范文件将在2015年上半年正式出台，几十年来患者随意选择医院的就医习惯将彻底变革。相对而言，北京的医疗资源最为丰富，这是否意味着北京分级诊疗的推行会更加困难呢？方来英对此予以否认。他认为，北京分级诊疗的推进会比其他地区容易得多。

方来英指出，分级诊疗有三个支撑体系：基于家庭医生制度的社区医疗卫生服务体系；基于分级管理的医保支付体系；基于层级分工明确的医疗服务体系。三个体系相辅相成，密切联系。由于北京基层医疗机构的水平、组织架构和服务能力都比外省强，因此，北京推行分级诊疗的困难比其他地方要容易，"但分级诊疗不会一蹴而就，患者的诊疗习惯可以逐步培养，这是一个信任再造过程。"

社区医生是否能通过相关培训专科化呢？方来英对此连连摇头："社区医院一定不能变成专科医院的服务模式，那样的话只有死路一条。永远不要期待让社区医院成为协和，因为服务方式和服务对象不一样。社区就是要做好社区的事。"

北京的医联体不能是三级医院再扩张

近几年，医联体遍地开花。北京也建立了区域医联体、学科医联体等形式的医疗联盟。业内有专家认为，个别地区医联体就是一种市场化的扩张，并没有很好地实现预期目标。对此，方来英表示，北京建设的医联体，绝不能是三级医院的再次扩张，而是由区卫生局牵头，把辖区内的医疗资源通过医联体实现有机结合。不过，对于医联体内三级医院专家下基层帮扶社区医院这种形式，方来英并不认同："你让一个消化科的教授去社区看头疼脑热、高血压和糖尿病，有什么意义？"

"北京的医联体一直是政府在牵头，因为没有强制措施政策就不好执行，这同样是在为实施分级诊疗铺路，如果今天基于各种考虑不去搭这个架子，就永远不会起步。"方来英说，政府把信息渠道和转诊渠道搭建起来，培养市民的就医新习惯，是通过医联体的建设，来构建必要的体制基础。

社区医生待遇不能仅看工资

作为居民健康守门人，社区医生这个群体"求涨薪"的呼声多年来持续不断。数据显示，目前北京三级医院医生平均年工资为18万元左右，社区医生却只有7万元。面对这样的待遇差距，方来英直言，我们凭什么通过全科医生培训把医生留在社区？事实上，即使北京给出了"外地毕业生到北京社区医院工作可落户"等待遇，北京社区医生目前依然有1万人的缺口。

当然，解决这一问题不只是涨工资那么简单。在方来英看来，薪酬制度决不能单纯理解成工资水平的高低。"社区医生永远不可能把工资涨到协和医生的水平，这并不是水平的原因，而是体制不一样，国家给协和的拨款和社区医院得到的政府拨款就有差距，社区医生的保障体系与大医院也有不同。"方来英说，职工的福利和收入不是只有工资，个人对未来的预期、当期的现状、非工资性收入、社会地位、职业的稳定性等都在其中，仅拿工资去评价是不科学的，但是社区医生的工资一定是要逐年上涨的，这点毋庸置疑。

话外：

除了分级诊疗，笔者还与方来英谈到其他话题。

"市场派"还是"计划派"？我哪派都不是

新医改启动以来，出现了市场派和计划派的诸多争辩。作为主政北京医疗的一把手，方来英更趋向哪个派？他表示，自己哪派都不是。"开放的时候，我比市场派还开放，保守的时候，我比计划派还想依赖政府。"

方来英解释称，北京在社会资本办医方面的态度一直十分开放，民营医疗机构在数量上占总数的50%，北京有20%的床位属于民营医院，即便如此，未来北京的医疗架构也一定是政府主导的非营利性医院占主导，因为全世界任何一个拥有成熟医疗模式的国家，医院都是非营利性占主导，这源于医疗的特殊性。"现在面临的很多问题，都是医疗服务过度逐利化导致的，所以说大夫要想赚大钱，肯定会出问题。"方来英说。

医药分开改革并不是拿掉15%"加成"那么简单

北京5家公立医院改革试点自启动"医药分开"至今，一直是业内关注的焦点。有消息称，2014年底前，北京所有公立医院都将纳入改革范围内，但北京的医疗资源号称"八路大军"，隶属关系、管理体制十分复杂，统筹难度很大。对此，方来英并未给出明确回答，不过，据其透露，北京的5家试点医院改革成效显著，医院取消15%的药品加成和挂号费，收取医事服务费之后，收入实现了平移，部分医院收入还有所提高。

方来英说，北京公立医院改革绝不仅是取消那15%的药品加成，改革的核心是调整医院收入结构。"医院并没有不要那15%，只是这笔钱不再从药品收入中赚取，而是来自于诊疗费。因为调整了激励机制，医院由过去积极开药转变为努力服务更多数量的病人。"方来英说，激励机制改变之后，紧随其后发生变换的是分配制度，因此可以看出，改革调整的是利益关系。

不可否认，由于药价降低，试点医院出现了专门前来开药的患者，这与大医院定位并不相符。与此同时，有个别患者认为，在医院收取医事服务费之后，过去只需要挂一个科的疾病，现在被医院要求挂N个科。方来英认为，改革的过程当中一定会在某一时间段出现个别人群和单位利益受损，但是我们不能只看到当期改革出现的问题，设计者要有更深的思考，再去把整盘棋下起来。"万事都有利弊，矛盾交错进行，问题交错解决，最终实现螺旋式的发展才是正解。"方来英称。