美国：医疗差错应对之道

“Primum non nocerum.(First do no harm)”－Hippocrates

希波克拉底誓词中的这句话虽然深入医疗领域人心，但在超负荷运转的临床工作上却很难成为现实。1999年美国Institute of Medicine发布的《To Err is Human：Building a safer health system》惊醒了整个美国医疗界，报告显示全美每年至少有四万四千人因各种原本可以预防的医疗差错死于医院。此后，美国医疗管理方面开始全面系统地关注“医疗差错”问题。

引起医疗差错的不安全医疗行为

不安全的医疗行为可以具体分为以下两大类，其中差错又分为三小类，具体如下：

（1）故意违背类（如标准化流程、规则等）

（2）差错：①可以观察到的疏忽；②不能观察到的疏忽；③错误。值得注意的是疏忽（可观察到或不能观察到）是没有目的性的，而错误是有目的性的。

可以观察到的疏忽：此类行为是可以被当场观察到的。例如：某医生在操作呼吸机时不当心按错了一个按钮，这个按错按钮的行为是可以被操作医生本人和其他人察觉到的。

不能观察到的疏忽：此类行为发生后是不能被察觉到的。常见为发生在依靠记忆所产生的错误中。例如：某夜班护士因为记错给药时间而忘记给患者发放药物，这个行为在当时的场合是不能由护士自己和其他护士察觉到的。

错误：是一种具有错误目的性的医疗行为，其中包括医疗决策的错误和不正确的诊疗计划。例如：在体格检查中，某医生发现某年轻女性患者的右侧乳房上有个团块。该医生认为根据病人的年龄和家族史，团块可能不是癌。医生告诉病人，她可能患有纤维囊性乳腺（一种常见的，非恶性的疾病）。然后该医生当时并没有要求病人进一步检查明确诊断。然而，随着时间的推移和病情的发展，最终发现该肿块是癌症。在这个例子中，医生的计划是明确的，也是按照自己的判断来告知病人如何做的，但整个计划是错误的。

临床出现的医疗差错中，大部分都不是医疗人员故意违背规则或者标准操作流程，而是由“差错”引起的。因此美国医疗管理十分重视医疗差错的辨认、汇报及应答。

发现并汇报医疗差错

理论上讲，当发现医疗差错时应立即汇报，但鉴于部分差错不易被察觉到或没有给患者带来损害，真正上报的差错事件其实只是冰山一角而已。差错报告系统可以分为三种：利用科技的报告系统（例如扫描患者条形码）、自愿报告系统以及州政府、联邦政府强制的医疗汇报系统。其中自愿报告系统已经被绝大多数美国医疗机构使用，其形式包括纸质及电子形式。根据医疗组织对差错问题处理透明度的不同，自愿报告系统的报告人可以为匿名或者实名制。通常这些医疗差错报告直接发送到医院的风险管理部门、患者安全或医疗质量监管部门及差错发生部门的部门经理。理想的情况是，医院管理方有一个结构化的方法来应对自愿报告系统识别的错误，包括承认错误报告，感谢报告错误的个人，并对如何防止未来出现这样的错误和个体保持沟通。但是自愿汇报制度也存在一定缺陷，例如害怕汇报后遭到惩罚、汇报过程过于复杂等。

医疗差错如何处理

无论哪种汇报形式，医疗差错牵涉到的个人（无论这个人是有意、无意或有无遵循医疗规范），医院管理方都不应使用指责、惩罚或追究个人责任制来应答医疗差错。因为以上三种方法都不能从根本上解决问题，错误仍会在将来某一时间点重复发生。美国医疗管理方经常使用以下三种方式处理医疗差错：①详细分析差错事件的来龙去脉，并进行Root Cause Analyze；②回顾并进行系统的自我检查（过程、步骤、设备、整个组织文化等）；③分析造成错误的当事人（资格、工作量、经验等）。

推广使用以下四个减少医疗差错并有效改善患者安全的行为：（1）遵守患者安全准则、遵循临床操作规则；（2）当有任何疑虑和不确定医疗操作行为时鼓励大声说出来；（3）使用SBAR方法清晰地沟通（Situation，Background，Assessment，Recommendation）（4）照顾好自己以保持良好的工作状态。