冠脉狭窄多少要放支架？

经常被人问一个问题：冠脉狭窄多少应该放支架，是不是冠脉狭窄70%以上就需要放？还有人拿了一段冠脉造影的文字记录问我是不是要放支架。

虽然干了多年的冠脉介入，有了几千台的手术经验，但我仍然不可能用一两句话就能回答这个问题。实际上越是做得多，越是知道是否植入冠脉支架是一个复杂的问题。但挡不住患者们的热情，我就尽可能简单的讲讲这个问题，让大家能够大致知晓这个问题的负责程度，目的不是让大家以此混充专家去指点介入医生是否放支架，而是更好理解冠脉介入决策的复杂性和专业性，让你能更好的配合医生做出决断。

首先要说明的问题是为什么要在冠脉里放支架。支架这东西不是金牙，放一个在心脏里会让你显得高大上。放支架的核心目的是为了让冠心病病人能活得更久，活得更好。对于有严重的冠脉狭窄的病人来说，虽然单纯服药可以减轻症状，但想让已经狭窄的血管重新变得通畅是不可能的（什么？有人告诉你他的药或机器能够彻底清除血管垃圾让血管变通畅？如果你相信这种大神，文章看到这里就够了，不送哈）。目前让冠脉重新通畅的方法只有机械的，主要就是冠脉介入治疗和冠脉搭桥治疗。由于冠脉搭桥治疗创伤和风险较大，对于大部分冠心病病人来说不是首选，因此冠脉介入成为目前最流行的冠心病治疗技术。

支架没有发明是对于狭窄的血管是靠单纯球囊扩张（PTCA），虽然能够让狭窄的血管比原来扩大，但由于血管的弹性回缩和斑块的生长，术中即刻效果和远期效果很不理想。金属裸支架发明以后解决了血管壁的支撑问题，但远期在狭窄率仍高达30%以上。于是涂有抑制再狭窄药物的药物涂层支架诞生了，大大降低了再狭窄问题。但是较细的血管和分叉病变的支架再狭窄率仍然较高。

那么70%狭窄要放支架这个说法又是怎么来的呢？这是基于一个推测，当血管直径狭窄70%，血管面积狭窄大约是90%，冠脉血流的供应将无法满足需要，就需要处理了。其实这是支架应用早期，医生们的经验和相关研究资料较少，医生们只能根据理论指导采取的方法。实际上这些年来介入医生经验不断积累，相关指南和专家共识也不断推出，冠脉支架的植入指征也在不断细化，也根据合理准确，但要向患者解释清楚也更加困难了，有些医生为了便于解释，就会采取最早的狭窄70%放支架的说法。

实际上目前冠脉支架植入要考虑患者的症状，病史变化，心电图、心脏超声、运动平板等辅助检查信息，造影中冠脉血流动力学情况，病变的位置，病变的长度，分叉的情况，斑块的稳定性等诸多信息，必要时还要在术中安排血管内超声、冠脉血流储备等检查，进一步明确有无植入的指征。像我们这样的医院因为有大量支架的经验，在植入支架时反而非常谨慎，如果大家认为这个支架可装可不装，往往会劝病人先尝试调整药物，如果症状控制不了才考虑植入支架。

因此希望大家不要再简单地把狭窄程度作为支架植入的标准，你们提供的简单资料也无法让最专业的介入医生帮你们做出正确的解答。要么信任你的主管医生让他决定，要么换一家医院重新找一个你信得过的做。

（本文作者：丁亚辉，浙江省人民医院心血管内科副主任医师，新浪微博@心内科丁亚辉。）