观点|保险专家熊茂友：医保改革的方向应是“钱跟人走”

编者按：

因为覆盖面不断扩大，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三大基本医保，以及大病医保，几乎关系着全民的健康。医保的资金管理、制度整合也是社会关注的重要话题：一个碎片化的制度，效率到底如何？能否抵挡全民的疾病风险？

随着老龄化社会的逼近，人们对医保制度的稳定性和可持续性有越来越多的忧虑。中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员熊茂友亲身参与过医保的“两江”试点，一直以来都在思考和研究医保制度，提出了自己的建设性意见。

如果对我国现有健康保险方法作相应调整，应该建立以“钱跟人走”为关键措施的全民健康保险制度（以下简称“全民健保制度”），就能实现效率与公平的统一，让更多的参保人，尤其是贫困和体弱多病人群获得更好的健康保障。

建立以“钱跟人走”为关键措施的全民健保制度的主要作法与作用是：

第一，由参保人（包括城乡居民和城镇职工）根据自己的意愿，在当地所有社会或商业保险机构中任选一家自己满意的与其签约，签约期至少一年。签约期满后，参保人有重新选择其他保险机构签约的权利。该作法的作用是，让所有参保人“用脚投票”自由选择保险经办机构，通过充分竞争提高包括贫困和体弱多病人群在内的所有参保人的健康保险水平和质量。

第二，只要参保人按规定缴纳保费，任何社会和商业保险机构不得拒绝任何参保人签约（无论参保人现在的社会地位和经济地位及身体状况如何），否则保险机构没有经办基本健康保险的资格。该做法的作用是，保障普通百姓，尤其是贫困和体弱多病人群能与富有和健康人群一样获得基本健康保险的权利。

第三，由政府对不同人群（比如老年人、成年人和儿童等），并借鉴现有医保做法（如职工与非职工有所区别），制定不同的政府或企业（为所在企业职工）健康保险补贴标准。随着政府和企业财力不断增强，可逐步提高补贴标准。个人也可少量缴费（特困人群还可由政府特殊照顾）。该做法的作用是，让政府和用人单位为城乡居民和城镇职工，尤其是为贫困和体弱多病人群的基本健康保险买单，以维护基本健康保险的公益性。

第四，将现有的基本医保和大病保险，连同有关健康服务项目归入基本健康保险范畴，并将其打包，由政府专门的健康保险基金管理机构将补贴资金定期拨付给参保人所签约的保险经办机构，不管实际发生的费用是多少，费用超支不补，节余也全归该保险经办机构（即实行按人头付费）；并由政府通过协议约定保险经办机构所承担的基本健康保险责任。该做法的作用，一是将现有由商业保险机构经办的大病保险明确纳入基本健康保险范围，从而提高基本健康保险水平；二是运用更科学的健康保险付费方式，从而一方面有效遏制现在普遍存在而且屡禁不止的过度服务和造假骗保现象，另一方面促使商业保险机构自觉做好预防保健工作，提高健康保险基金的利用效率，进而提高包括贫困和体弱多病人群在内的所有参保人的健康保险水平和质量。

第五，可将现有遍布全国的各级社会医保经办机构，打造成像商业健康保险机构一样独立于政府的全国性集团公司。还可充分利用现有全国性健康保险机构遍布全国的经办网络（比如，国内最早成立的专业健康保险公司--中国人民健康保险公司，现已设立25家省级分公司、120家地市级机构，依托集团公司遍布全国的分支机构和服务网点，服务网络可覆盖全国近100%的地级和县级行政区），再加上采用“钱跟人走”的参保方式，那么就能更快、更好地解决一直很难解决的异地安置退休人员（包括部分异地就业人员）在异地参保的难题，以及患者因转院转诊在异地就医费用监管和结算不方便的难题。

第六，鼓励商业保险机构通过新建或整合现有卫生资源的方式，建立集医疗、预防保健和健康服务为一身的医联体（或称医疗集团、健康维护组织）。该做法的作用，一是有利于实行双向转诊，提高卫生资源的利用效率；二是有利于打破目前公立医院垄断市场的局面；三是有利于付费制度的改革与创新。

第七，调整政府对医改的投资方式，改政府供需兼投为集中投需方，改直接投供方为间接投供方。该做法的作用是，一方面能直接提高所有参保人，尤其是贫穷人群的基本健康保险待遇，另一方面能改变公立医院，尤其是基层公立医疗机构的“大锅饭”机制，提高政府投资效率，进而提高所有参保人，也包括贫困和体弱多病人群的基本健康保险水平。

第八，社会医保与商业医保一样，实行政府管办分离，行政主管部门只管医保，不办医保。该做法的作用是，有利于社会保险机构与商业保险机构公平、公正竞争健康保险经办业务，通过竞争提高服务水平和质量。

第九，基本健康保险无论是社会还是商业保险机构经办，政府对其利润实行监控，防止暴利；而非基本健康保险的利润率可由市场调剂。该做法的作用是，一方面为了保障基本健康保险的公益性，另一方面为了促进非基本健康保险的快速发展，以满足高收入人群的多样化服务需要。

第十，政府将现在控制费用的人力、财力和物力都转移到监督保险机构的服务质量上来。该做法的作用是，为了防止当改变付费方式后，保险机构为降低经办成本而在服务质量上打折扣。

最后，需要强调的是，“钱跟人走”是指钱跟参保人走，与有的地方采用的“钱跟病人走”完全是两个概念。简单地说，“钱跟人走”就是：参保者个人（而非政府）喜欢与哪家社会或商业保险机构签约，那么政府专门管理机构则将健康保险费用（连同责任）按人头包干给哪家保险机构；签约期满后，如果参保人想选择更好的保险机构，政府管理机构依然将健康保险费用（连同责任）按人头包干给参保人新签约的保险机构。“钱跟人走”是个复杂的系统工程，不仅要有一个全民健保制度，还必须有若干相应配套措施，所以称之为“1+N”全民健康保险制度。

综上所述，建立以“钱跟人走”为关键措施的“1+N”全民健保制度后，我国健康保险所发生的变化是：变基本医保和大病保险分别由当地一家社会和商业保险机构独家垄断经办为由当地所有的社会和商业保险机构公平竞争经办；变由当地政府官员选择社会和商业保险经办机构为让所有参保人“用脚投票”自由选择保险经办机构；变基本医保和大病保险“自己点菜让别人买单”为基本健康保险“自己点菜由自己买单”；变完全依赖政府投资为居民提供预防保健服务为保险经办机构自觉为参保人提供预防保健服务；变政府花钱养“懒人”为政府花钱帮“能人”；变退休人员异地参保难为异地参保同样容易；变转异地就医费用监管和结算难为异地就医费用监管和结算同样方便；变政府重点控制费用为重点保障服务质量。由于上述“八变”，必然大幅度提高全民的基本健康保险水平和质量，那么普通参保人，尤其是贫困和体弱多病人群，需要通过参加完全由个人缴费并通过体格检查的纯商业的重大疾病险来化解风险的人数就会明显减少。

应当说，贫困和体弱多病的弱势人群，必须是健康保险首先要保障的重点对象，如果做不到这一点，那么国家发展的无论是社会还是商业健康保险都毫无意义。只有在提高政府对健康保险投资力度的同时，提高健康保险基金的使用效率，才能让全民，自然包括贫困和体弱多病人群，获得应有的健康保障，才能让中国亿万人民不仅病有所医而且病有所防。

（熊茂友，中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员，中国人民健康保险公司江西分公司高级顾问，国务院“两江”医改试点期间任九江市医改办负责人。微信公众号@友康413。）