美国医院和医生组织的新合作模式以及未来发展方向

医生和医院的关系是医院管理永恒的主题之一，而且随着医疗政策以及宏观环境而变化。美国医院和医生的关系一直在寻找着平衡：医生是否选择自由执业开设自己的诊所，还是在与医院相关联的大型医生组织中，或者直接作为医院的雇员？医生和医院的关系可谓分久必合，合久必分。经历了数百年独立职业的医生，进入2000年以后，越来越多的人选择放弃独立开设诊所。贝克医院评估杂志一项调查发现，和2012年比较，2013年自已独立经营诊所的医生从21%减少到15%。医生独立行医的历史开始慢慢转变，越来越多的小型医生组织选择与其他医生组织合并成为更大的医生组织，或者直接被医院和大型医生组织并购。知名医院管理期刊“医疗事件”（Health Affair）的调查发现，从2009年到2011年，50个人以上的医生组织中行医的医生从30.9%上升到35.6%。在美国医生猎头公司梅瑞特·霍金斯（Merritt Hawkins）的一份针对刚刚结束住院医生标准化培训、开始参加工作的医生调查中发现，更多的年轻医生希望受雇于医院工作。

不仅仅更多的医生希望成为医院的全职雇员。医院也开始使用一些创新的模式和社区内的医生以及医生组织合作。以下我们为您介绍几种合作模式。

医院-社区医生联盟

大型教学医院与社区内“医生组织”联盟和整合形成“医疗联盟”。这样的“医疗联盟”通常由当地有影响力的大型教学医院、学术中心来牵头创立。例如，波士顿哈佛大学医学院附属贝斯以色列医院于2013年开始领导组织成立“贝斯以色列迪克尼斯医疗服务联盟”(Beth Israel Deaconess Care Organization，BIDCO)。

“贝斯以色列迪克尼斯医疗服务联盟”由两个主要部分组成：医生组织和医院。其中医生组织又由若干初级保健家庭医生组织和专科医生组织（例如，我们在前文介绍的“哈佛贝斯以色列医学教职组织”）；医院包括贝斯以色列医学中心，以及一系列社区医院和社区服务中心。这种联盟不只是表面上的联盟。联盟涉及到治理架构、运营与财务、临床科室和服务、医生资源、以及教学与培训任务等等方面的整合。在治理架构上，整个联盟制定详细的“联盟”层面董事会成员的职责、功能和权利范围，以及每个独立的机构相应自主的职责和权利范围。不同层级的董事会对于不同层级的事务和权限进行投票。整个系统内不同医疗机构的整合以及整合的优势体现在以下几个方面。

1.对运营与财务管理的统一和整合

可以使整个系统的运营与财务管理更加有效率。每个独立机构的首席财务官和首席运营官采取双线汇报机制，他们分别向这个独立机构的首席执行官，以及贝斯以色列医学中心财务和运营主管汇报；同时每个独立机构的首席执行官需要向贝斯以色列医院的首席运营官汇报。

2.对临床科室和服务的整合

“联盟”可以通过整合临床资源使“联盟”内不同机构提供其机构最擅长的临床服务，并且整合出从家庭医生到社区康复一整条医疗服务产业链。

3.对医生资源的整合

逐步实施医院和医生、医生组织之间合作机制的标准化，并利用学术中心的技术优势，向联盟内社区服务中心和小规模的医生组织普及信息系统、电子病历。

4.教学与培训任务的整合

在集中管理科研和教学的基础上，可以使整个联盟中不同机构对于科研经费的使用和成本更加标准化的管理，并且教学任务也集中在教学经验比较丰富的教学医院，使得教学效果更好。

（“贝斯以色列迪克尼斯医疗服务联盟”架构图）

联盟的建立以及医疗系统内资源的整合和运用无疑是复杂而且长期的任务。通常，资源的整合需要作为联盟主导的医学中心领导进行，并分别下设不同的委员会进行协调和支持。贝斯以色列医学中心的院长担任整个联盟资源整合主席，下设不同委员会的主席也由医学中心的高管担任，或者与重要的社区医院和医生组织的领导共同担任，以确保资源整合的过程顺利。

“贝斯联盟”从2013年到2014年，从3家自有医院，2家临床合作医院，1，330名专科医生，368名全科医生，覆盖589，000人，发展到4家自有医院，5家临床合作医院，1，785名专科医生，509名全科医生，覆盖814，000人。

医疗中心和更多的社区医院以及医生进行联盟和资源整合后的优势包括：

（1）更大的规模，更广泛的覆盖面积对患者和企业更有吸引力；

（2）更大的规模使得与保险公司谈判也在更加有力的位置；

（3）更大的规模，更大的机构服务地域更有利于吸引更多的优秀医疗人员加盟；

（4）规模化可以在医疗保险，采购，财务和人力资源等等环节减少成本；

（5）联盟在资本市场融资更加容易，以及有更多的机会得到慈善基金的资助；

（6）由医疗中心为领导的联盟可以借助医疗中心在质量管理和患者风险控制方面的优势，使整个联盟覆盖地区的医疗质量和标准化程度提高；

（7）整合后的联盟更符合“管理人群健康”的发展趋势，整个“医疗联盟”覆盖从家庭医生初级保健到专科服务的各个环节，让整体人群医疗服务成本降低。

对于联盟“牵头人”的大型医学中心来说，建立联盟可以让医学中心增加住院病人的来源，让医院保持财务收入的持续性和稳定性。在美国总体医疗系统降低成本的大形势下，越来越多的医院选择整合医疗资源，联盟或者合并社区医院和小型医生组织，以保持竞争力。在一份杰克逊医疗咨询（Jackson Institute）的报道中提到，在被调查的118个医院中，有44%在2012年并购过其他医生组织，52%在2013年计划并购医生组织。在2012年的并购活动中，54%的医院并购了家庭医生专业的医生组织，26%并购了内科专业的医生组织，18%并购了心脏科专业的家庭医生组织，16%并购了初级保健专业的家庭医生组织，12%并购了外科专业的医生组织，10%并购了为泌尿科专业的医生组织，8%并购了医院医师和风湿科医生的医生组织。关于进行并购的原因，在接受调查的医院中，分别有58%和55%的回答者认为“让自己的医院更有竞争力”和“让自己的医院保持竞争力”是这些并购的原因，57%的回答者认为“并购是招聘医生的方法”，30%的回答者是为了符合“医疗责任组织”（Accountable Care Organization，ACO）的需要。医院-社区医生联盟的架构非常类似美国的“医疗责任组织”（Accountable Care Organization），我们在未来也会给读者介绍“医疗责任组织”形成的背景、功能和未来发展的趋势。

大型教学医院和社区医生共同投资模式

大型教学医院除了和社区的医生组织以及社区医院联盟外，还可能通过合资的方式和社区医生进行合作。例如耶鲁纽黑文医院与社区医生组织共同投资建立“耶鲁纽黑文海岸线医疗中心”（Yale-New Haven Shoreline Medical Center）的合作模式。

耶鲁纽黑文海岸线医疗中心为当地社区居民提供高质量的门诊服务，也是当地最大的综合性门诊服务中心。耶鲁纽黑文海岸医疗中心坐落在康州吉尔福德小镇，距离耶鲁纽黑文医院主院区大约24公里处，开车大于需要20分钟。耶鲁海岸线医疗中心距离康州另一个大型教学医院哈特福德医院大约85公里，开车大约1个小时。在耶鲁大学纽黑文医院主院区到耶鲁纽黑文海岸线医疗中心之间没有大型医疗服务机构。

除了开设的普通专科门诊和健康教育项目以外，“海岸线医疗中心”为当地居民提供的门诊服务包括：日间手术，内镜检查，影像检查，放疗服务，以及作为耶鲁纽黑文医院的卫星急诊间提供的急诊服务（全天24小时），检验科，和入院前的相关检查。

耶鲁纽黑文医院占耶鲁纽黑文海岸线医疗中心51%的股份，吉尔福德地区的一个胃肠科专业医生组织（CGC内镜医生组织，CGC Endoscopy，LLC）占49%的股份，双方投资，并聘用第三方管理公司运营医疗中心。

在2008年，一些小的医生组织、医生、和负责运营的第三方管理公司也作为小股东加入海岸线医疗中心，并占有股份，但股份要从CGC内镜医生组织中稀释，耶鲁纽黑文医院永远保持51%的股份以及在董事会的多数投票权。这样，既可以保证耶鲁纽黑文医院对于海岸线医疗中心的主导地位，把日间手术和内镜服务效率最优化，又可以让更多的社区医生投资到社区中心，让投资更多元化。

作为第三方的管理公司，职责是代表耶鲁纽黑文医院行驶对于医疗中心的管理权，包括对于医疗中心日常运营和人员的管理和监督。一些细节的管理要求包括：

1.所有的日间手术以及内镜服务都必须按照耶鲁纽黑文医院临床的政策、流程、标准、质量保障，以及认证的要求实施；

2.耶鲁纽黑文医院定期检查、评估第三方公司对于医疗中心的运营情况和管理、服务情况；

3.耶鲁纽黑文医院有权审计医疗中心的记录和财务情况；

4.耶鲁纽黑文医院需要同意医疗中心人员聘用与安排。

在这种大型学术中心和社区专科医生组织共同投资的模式可以说是一种双赢的模式。作为大型教学中心，这种合作的模式能够保证大型学术中心在当地的影响力和竞争力，并通过与社区医生组织的合作，让更多的患者被转诊到大型教学医院进行复杂手术和诊疗服务。在资源投入方面，这样也是资源投入最优化，社区医生组织和社区内的专科医生可以借助大型教学中心的雄厚资金实力进行基础设施，和医疗信息系统、以及医疗设备的投资。大型教学中心会利用其在医疗质量，患者安全，流程规范，物资供应等方面的优势为社区医疗中心提供指导和帮助。如果需要，大型学术中心也会通过网络视频为社区医疗中心提供医疗专业咨询。

（左：耶鲁纽黑文海岸线医疗中心外景图；右：耶鲁纽黑文海岸线医疗中心等待大厅）

新的科技使得患者很多医疗需求可以在门诊和社区内完成，复查、普通的化验、日间手术乃的化疗多可以在社区医院内完成。大型医疗中心承载的更多的任务是教学、科研、以及疑难杂症的诊疗工作。大型教学医院和社区医院以及社区医生合作更加紧密，合作的模式也更加创新。无论是“医疗责任组织”还是共同投资建立医疗中心，目的都是让大型教学中心的先进医疗水平更加普及，让患者能够更加容易接触到高质量的医疗服务，同时让大学教学中心在财务健康的基础上保持科、教、研领先领域发展。

在过去的5期中，我们为大家介绍了美国医院和医生关系发展的历史，医院如何利用“文化”，“结构”，和“管理工具”管理医生，以及医院和医生组织新的合作模式和未来发展方向。医院与医生分久必合，合久必分。经历了几百年独立执业的医生，现在开始希望更多的和医院进行合作，更多的年轻医生希望全职成为医院的雇员。医院的管理者的使命是为患者和当地居民提供优质的医疗服务；医生的职责更是济世安民。医院管理者和医生一起合作，才能建立、管理出伟大的医疗机构。下期开始为您介绍美国医院的财务管理。

（作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）