美国医院管理医生的组织架构

一个组织的组织结构的形成，受到组织内政治、经济以及组织的历史等因素的影响。网络上流行着这样一个图片，戏说互联网巨头们的组织架构。虽然只是戏说，但可以看得出不同的组织结构反映了不同公司的文化，也决定了公司决策流程和管理的方法，更影响着公司的发展趋势。

（图1：互联网巨头组织架构）

和互联网类似，医院的组织架构也能够反映出医院内部沟通和决策的方法以及发展方向。如果说一个医院的文化是这个医院的精神，决定了医院的发展轨迹与方向，那么组织架构就是医院的骨架，决定了医院能够成长多大，发展多快。设计并建立合理的组织结构是管理医院的重要方法。通过“建立适当的组织结构和团队”，医院管理者制定主要的决策、执行、监督的流程和方法，并通过跨部门委员会的设立和职能来管理医院。

设计顶层组织架构管理医生

在10月6日发表的《谁是谁的依托？美国医生管理模式如此演变》中为大家介绍了大型教学医院和医生组织之间的关系，并以哈佛大学贝斯以色列医院为例介绍了医院和医生组织间隶属和财务的关系。大型专科医生组织可能限制旗下的医生在一家医院内执业。例如，哈佛大学医学附属麻省总医院与“麻省总医院医生组织”(The Massachusetts General Physicians Organization，MGPO)合作，所有的麻省总医院医生都属于“麻省总医院医生组织”，也都是哈佛大学医学院教职员工，这些医生只能为麻省总医院的患者服务。哈佛大学医学院另一家附属医院贝斯以色列医院则与“哈佛贝斯以色列医学教职组织”（Harvard Medical Faculty Physicians at BethIsrael Hospital）合作，该医生组织内的医生也全部拥有哈佛大学医学院教职职位，这些医生也只能为贝斯以色列医院的患者服务。无论是“麻省总医院医生组织”还是“哈佛贝斯以色列医学教职组织”都是独立的机构。但这样排他性合作关系的组织架构不仅可以更容易在文化上进行统一，更可以帮助医院在管理医生的时候更容易管理医疗质量，医疗服务规范和一致性。

（图2：哈佛医学院附属麻省总医院和麻省总医院医生组织关系架构图）

教学医院可以和几个不同的“医生组织”合作，例如，耶鲁纽黑文医院（Yale New Haven Hospital）和“耶鲁医生组织”(Yale Medical Group)的关系。“耶鲁医生组织”是全美最大的专科医生组织之一，拥有800名医生，覆盖160个专科和亚专科，全部医生都为耶鲁大学医学院教职员工。除了与耶鲁大学医学院相关联的“耶鲁医生组织”合作外，耶鲁纽黑文医院还和“东北医生组织”(Northeast Medical Group)合作。“耶鲁医生组织”和“东北医生组织”的主要区别在于：“耶鲁医生组织”内的大部分医生为专科医生，而且全部为耶鲁大学医学院的教职员工，“东北医生组织”内的医生主要为全科医生、内科医生以及儿科医生，这些医生主要耶鲁纽黑文医疗系统二级医院，包括布里奇波特医院和格林威治医院提供专科服务，以及为耶鲁纽黑文医院提供全科诊疗服务。

（图3：耶鲁纽黑文医疗系统医院和医生组织关系架构图）

在医院或者医疗系统内部组织结构管理上，通常任命专职医疗事务高级副总裁或者副院长管理医院内雇佣的医生，这些高管也和医生组织的首席执行官合作、协调管理在医院执业的医生。在10月6日发表的《谁是谁的依托？美国医生管理模式如此演变》中，我们也向大家介绍：医院内的医生必须组成“正式组织”，此组织负责医务人员的任免以及医疗相关流程和规章的制定。通常，医院或医疗系统内“专职医疗事务高级副总裁或者副院长”为本医院医生领袖（Chief of Staff），也是医院内医生组织选举出的主席。医生领袖对于医疗事务以及医院内医生的影响力非常重要。医院院长和其他高管，任命合适的专职医疗事务副院长作为医生领袖，并和他协调、合作，一起管理医生是医院管理医生成功的关键。

（图4：耶鲁纽黑文医疗系统医生管理相关内部组织架构）

管理医生“院内医师”为何如此重要？

由于医疗服务的连续性，为了更好地服务住院患者，美国医院通常会雇佣在医院内全职的医生管理住院患者，医院雇佣的全职医生和医生组织中的专科医生进行沟通、协调，共同为住院患者提供服务。虽然，医生作为医生组织中雇员的比例仍然占绝大多数，但作为医院全职雇员的医生的比例越来越高。在美国，越来越多的年轻医生选择成为医院的全职雇员。在2012年，刚完成住院医生标准化培训的医学毕业生中，有近40%被医院直接雇佣，而2004年这一比例刚刚超过20%。在美国大型教学医院中全职工作的医生被称为“院内医师”（Hospitalist或者hospital-based specialist or internist）。

“院内医师”这个名词最早出现于1996年。罗布特·瓦切尔和李·高德曼在1996年新英格兰杂志上首先提出“院内医师”的概念。院内医师工作的范畴包括：急症患者服务、教学、科研以及医院内住院病人的跟踪、诊疗等医疗服务以及医疗相关的管理工作。在美国，住院医师的概念类似于急诊，是围绕着医院内一系列医疗服务组建的一个专科，而不是仅仅围绕一个器官（例如心脏科），或者一种疾病（例如癌症），或者患者的年龄（例如儿科）。院内医师也逐渐被赋予了新的一个学科：“医院医学”（hospital medicine）。

根据“医生组织管理协会”（Medical Group Management Association）和“医院医学协会”(Society of Hospital Medicine)的调查，89.6%的“院内医师”为内科专业，5.5%拥有儿科亚专科，3.7%具有家庭医生亚专科，1.2%具有儿科内科亚专科。目前，大约全美有30，000名“院内医师”分布在大约3，300家大型医院以及社区医院中工作。

在“院内医师”的模式出现前，美国大型教学医院通常依靠住院医生完成日常患者治疗、跟踪和紧急医疗事物处理。“院内医师”通常是主治医生以上级别的医生，已经完成住院医生标准化培训，比“住院医生”更加有经验，而且通常在神经科、临终关怀、姑息疗法、医疗咨询以及医疗质量提升等等方面有专长。一些教学医院“住院医生标准化培训”项目已经设立专门的“院内医师”标准化培训项目以及针对“医院医学”的继续教育进修课程。

“院内医师”是医院和医生组织内医生沟通的桥梁，和医生组织内的医生一起管理住院患者。患者在医院接受医生组织的专科医生的手术或其他医疗服务，但是由于科研、教学、门诊等等活动，这些专科医生可能没有充分的时间与精力在医院对病人进行日常的巡诊、病情的跟踪等等医疗服务。医院通过雇佣接受过内科培训、并有一定临床经验的“院内医师”在本医院对患者进行日常的医疗诊疗服务。

近些年，美国很多医院重视“院内医师”的另一个重要的原因是对于医疗质量的追求与重视。美国联邦政府以及各个州对于医疗质量的要求都在日益提高，病人在医院内的诊疗的结果与质量决定了医院的收入。传统的“医生组织内”的医生独立于医院执业的模式使得医生与医院的追求利益最大化的激励机制有所不同，例如，医生追求利益最大化，必定要多看病人，多给病人进行诊疗服务；这种诊疗、工作量所带来的压力导致当病人被收住院后，专科医生疏于对病人诊疗质量的持续性的负责与跟踪，造成很多病人在住院期间由于医疗质量产生的问题最终由医院承担。“院内医师”的模式可以在一定程度上在社区家庭医生、专科医生与医院之间架起一个沟通、协作的桥梁，让医生与医院的追求利益最大化的激励机制相一致，这样有利于提高医疗服务质量、提高医院的收入。

现代医院管理的发展既把医院的管理与发展和医生执业牢牢的捆绑在一起，但又由于两者利益驱使的不同，产生一些利益冲突。例如，按“诊断相关组”（Diagnostic Related Group，DRG）的建立可以降低医疗费用、标准化诊疗服务，但又无形中由于利益驱使的不同让医生与医院之间产生一些矛盾。“诊断相关组”系统的产生改变了医院的盈利模式。医院从传统的按服务收费转变为一个病人的诊断预付制。因此，医院会尽可能的减少对单个病人在医院就诊期间产生的成本，以增大该病人对于医院产生的利润。但是，医生组织内的医生考虑的是尽可能多的掌握病人的情况、诊断更加全面，尽可能用更先进的治疗方法为病人治疗，可能不会优先考虑诊疗方法对于患者在住院期间造成的成本和费用。医院和医生关注的侧重点的不同，使得他们之间可能产生微妙的利益冲突。

医院为医疗服务提供的核心，医生是医疗服务提供的主体，两者在一起相辅相成、互相促进才能提高医疗服务水平和质量，才能让患者受益。医院利用组织架构管理医生可以通过医院和医生组织之间的合作、联盟的关系以及高管职位和管理权限的顶层设计达到整合资源、协调管理的目的。在内部结构上也越来越多的雇佣全职的院内医师来确保医院与医生组织内专科医生沟通通畅，以及医疗质量和医疗服务的统一性。无论使用什么样的组织架构来管理医生，其目的都是让医院和医生协调配合、目标一致的提高医疗质量，让患者在医院得到最好的服务。下期将为大家介绍医院用什么样的管理工具管理医生的绩效和医疗质量。

（作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）