钟东波谈薪酬制度改革(三)|如何建立适应行业特点薪酬制度

编者按

十八届三中全会提出，建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度。恰逢其时，三明的年薪制探索获得了业内人士的诸多好评。公立医院薪酬制度改革的话题热度可以说是直线飙升。

"我国目前医疗体制的最根本、最深刻的问题，就在于对于公立医院医务人员薪酬扭曲的制度设计。"北京市卫生计生委副主任钟东波并不讳言。

这一扭曲的制度设计就是，公立医院普遍将医务人员的个人收入与医院的经济收入挂钩。在钟东波看来，只有薪金制，才能从制度上、操作上彻底实现医务人员个人收入与医院经济收入脱钩的要求。

在国际上，梅奥诊所那样的医院就是采取"固定薪金制"，它们"对做同样工作的医生团队实行同一水平的薪金制度"。

而且，他还特别提出，薪金制并不等于"养懒人"："如果薪金制是高水平的，加上严格的准入资格管制、激烈的岗位竞争以及、合理的岗位等级制设置以及必要而适当的绩效考核（如倒扣分制），在很大程度上可以消除其激励不足的问题"。

钟东波进一步讲公立医院的薪金制的基本特征归纳为"高水平、不挂钩、透明化"：医生薪酬明显高于社会平均工资几乎是普遍的国际现象；所谓"不挂钩"，即薪金不与医院经济收入挂钩；由于"公立医院属于公共部门"，医务人员薪酬水平应该是公开透明的。

经作者授权，健康界推出一组相关文章，详细呈现钟东波对于公立医院薪酬制度改革的思考。本文为系列文章的第三篇。

理论分析、国际实践与历史教训都表明，在医疗领域遵循市场经济规律，最重要的一条就是医务人员的薪酬水平必须充分体现其技术劳务价值，薪酬机制必须符合医学的规律，也就是要做到上文提出的“高水平、不挂钩、透明化”的要求。

但是，30多年的改革实践同样表明，建立这样一种适应行业特点的薪酬制度极其艰巨。其主要原因是：

一是错误的思想认识。突出表现在忽视医疗事业内在规律和要求，照搬经济领域做法，为了调动医务人员积极性，将医务人员个人收入与医药收入挂钩，导致经济利益对于职业伦理和专业精神的瓦解。

二是牢固的思维习惯。突出表现在无视我国已经基本建立社会主义市场经济体制的制度现实，对事业单位采取一刀切的薪酬制度，医务人员薪酬水平不能适应医疗行业的特点和要求，不能体现其的技术劳务价值。

三是错位的管理体制。我国的行政管理体制存在严重的权责不一致，卫生行政部门承担组织提供公共医疗服务的责任，但没有相应的人事薪酬管理权力，也缺乏有效的部门协调机制和高层决策机制，对医务人员薪酬制度的深远意义和存在的严峻问题缺乏深刻共识和集体行动。

四是缺乏有效的参照系和外部压力。我国非公立医疗机构的比例相对较小，医务人员自由流动的人才市场尚未有效建立，政府确定公立医院医务人员薪酬水平缺乏有效的参照系，也缺乏改革薪酬制度的外部动力。

基于以上的原因分析，推进建立适应行业特点的薪酬制度具有两条路径和两种策略。

一是内部路径与策略。即加强对社会主义市场经济条件下公立医院薪酬制度的研究，促进研究成果的传播，在政府各部门和社会各界形成广泛的共识，最终由高层决策，主动推进公立医院薪酬制度的改革。这种路径特别需要高层决策层的远见、智慧、决心和勇气。医药卫生领域的深刻危机与突出问题有时会有助于共识的形成（1）。

二是外部路径与策略。即社会办医（包括个人诊所）高度发达，医生多点执业广泛流行，医生人才市场充分发展之后，公立医院出现人才流失、人心不稳、士气低迷，迫使政府不得不改革公立医院的人事薪酬制度甚至整体治理模式。（2）由于存在现实问题的压力，这种路径比较容易推动部门形成共识。正是在这个意义上，我们说鼓励社会办医，形成“外加推力”，将会有助于推进公立医院体制改革，建立适应社会主义市场经济体制、适应行业特点的薪酬制度。

两种路径和策略并非截然分开的，相互结合互动会更快、更有力地推进改革。

回顾历史，环视全球，展望未来，我们终将会发现，十八届三中全会在我国医改史上的最深远意义，就在于提出建立适应行业特点的人事薪酬制度这一重大任务。薪酬制度是在社会主义市场经济条件下保持公立医院公益性的最根本的制度安排，是维护公益性、调动积极性、保障可持续性的微观制度基础。只要在这一关键领域取得的重大突破，中国医改就会出现豁然开朗、拨云见日、一马平川的局面。

注释：

（1）比如福建省三明市遇到的医保支付危机，对于其改革公立医院院长和医务人员薪酬激励机制发挥了重要的推动作用。详见财政部社会保障司（2014）。

（2）香港建立医院管理局、改革公立医院人事薪酬制度就是国际上的一个重要案例。见陈龚伟莹（2009）。我国保监会、证监会、银监会等提供了其他行业的例子。按照行政管理体制改革思路，此三大金融监管机构本来都应该定位为行政机构，但由于我国金融业市场机制比较发达，金融人才市场已经形成，三大金融监管机构最后不得不采用事业单位而非行政机关体制，以让其有自主权采取更加灵活的人事薪酬政策，吸引金融人才，保障监管的专业性、权威性和有效性。

参考文献

1.财政部社会保障司，““三医”联动向综合改革要红利-福建省三明市公立医院改革调研报告”，《中国财政》，2014年4月。网址：http：//sbs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/diaochayanjiu/201404/t20140402_1062832.html

2.陈龚伟莹，香港医疗体制及医院管理局的运作，2009年3月10日，演讲PPT。

（本文作者为北京市卫生计生委副主任。本文全文刊发于《卫生经济研究》2014年第10期。热心读者可点击下载）