余晖：何不把城镇职工基本医疗保险商业化？

“新医改自2009年以来已进入一个关键阶段。现在部门之间对医改的路径有所分歧，更希望上层主导医改有足够的魄力。可以说，上层的决策能力非常重要。”中国社会科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究部（中心）主任余晖告诉健康界。

近日，由余晖主编的《一个独立智库笔下的新医改》问世，所谓的“智库”就是指中国经济体制改革研究会（以下简称“中国体改会”）公共政策研究部（中心）。这本书不仅系统地探讨了医改的关键问题，提出了医改具体的政策建议，还对医改进程开展了持续的跟踪、观察以及效果评估，尤其详细公布了17个城市公立医院改革和五个县级医改效果评估的报告。

就医改种种问题，健康界专访了余晖。在他看来，医改要更加顺畅地走下去，高层的决策能力非常重要。同时，通过建立国家级的社会保障部或总局（各省设分局）建立健全一体化统筹管理的社会医疗保险体制尤为重要，“其实按照现有的筹资模式，城镇职工基本医疗保险基本上可以按商业医保来管理！同时适时启动公费医疗（包括特需医疗）体制改革，把减少下来的公共财政的浪费，补充到新农合、城居保、大病补充医疗等，这一部分应该加大财政预算管理的力度，经办方面也应该商业化。”

“高层的决策能力应该更强一些”

“中国在医改五年了，但仍然停滞于行政化阶段，体现于医疗医保的管办不分、药品和大型医疗器械政府招标购、医药价格政府定价以及人事制度僵化等，尽管财政投入巨大，但医患双方的关系依然紧张，医改效果不尽如人意，这是特别让人失望的。”余晖坦言，“医改如何进行，和今后高层的决策能力有很大关系。”

2007年5月30、31日，在钓鱼台国宾馆，八大医改方案秘密“过堂”，这次会议也就是著名的“医改国际研讨会”。“过堂”的一共有8个医改方案，分别来自北大、复旦、国研中心、世卫组织、世行和麦肯锡，以及后来增加的北师大、人大。参加“堂审”的，除了医改协调小组外，还有来自国内外的多名卫生经济专家。

医改方案过堂之后，以李玲代表的“政府主导派”居上风，她的典型观点是，“让医院回归公益性”。她主张应该在医疗服务的提供上下功夫，真正地提供低廉、有效、质量可靠的服务。通过政府投入、加强监管和体制机制的创新让医院回归公益性。2009年之后，新医改沿着这个思路一直进行到现在。

余晖告诉健康界，到目前为止，当时被称之为“市场派”所坚持的观点并没有改变：第一，逐步建立健全一体化统筹管理的社会医疗保险体制，并由其“集体”或“打包”购买医药卫生服务。第二，管办分开，即医药卫生行业的监管机构与提供医药卫生服务的机构（不论是公立的还是民营的）不应有资产方面的权属关系，两者之间应该是行业内的监管和被监管的关系。

第三，“政事分开”，即将公立医疗卫生机构与政府部门分开，让公立医疗卫生机构成为独立的事业单位法人。政府相关部门或可派人加入该事业法人的理事会或董事会，参与决策。

“其实到现在为止，我们依旧坚持这样的观点。”余晖坦言，“目前，医改进入非常关键的转型阶段。各个利益部门的诉求不同，而高层之间对医改的观点也持有不同意见。因此，在这个时候，医改上层的决策和决断力要更强一些！”

余晖指出，在执行医改政策的过程中，很多老问题，例如医护人员收入水平低、多点执业滞缓、大处方等问题尚未解决；而新的问题，例如基本药物招标及零差率销售、医保基金大量结余和透支并存、基层医疗机构门诊量明显下降等又层出不穷。

对此，余晖在上述新书序中说得更加明白，“目前这个地步，医改就基本上停留在各相关政府部门（尤其是那些相关行业的主管或监管部门）为自己的权利近乎肉搏的讨价还价了。这是中国公共政策过程的基本特征所在，百姓只能等待一个明智的且敢于拍板的领导来快刀斩乱麻，大家急也没用”。

把城镇职工基本医保商业化

今年以来，发展商业保险成为医疗改革重要的组成部分，8月份中央也连续出台了商保发展的重磅文件。

余晖就此提出了这样的思考，“就目前的现状，何不把城镇职工基本医保商业化？”他认为，应该把城镇职工基本医疗保险直接由商业保险来办。同时，城镇居民基本医疗保险与新农合合并，交给财政部门监管，同时实行医保经办，彻底实施管办分开。

余晖的理由是，从筹资模式看，城镇职工基本医疗保险本身的性质就和商业保险类似，当年是因为国有企业改革建立了城镇职工基本医疗保险，其筹资模式就是“个人+用人单位”，公立性非常弱，尤其发展到今天，政府财政对城职保的投入所占比例应该极小了。而商业保险的筹资模式也是“个人+用人单位”。

“从这个意义上来说，城镇职工基本医疗保险就应该考虑商业化改革的思路。交给合适的商业医疗保险来经办。如果能这样实施，中国的医疗保险体系就和美国模式较为相像了。现在，商业保险盘子发展得再大，也不过是10%左右。可明摆着有一个巨大的商业保险市场却被实行行政化的低效管理，大量结余。”余晖表示。

而城镇居民医保与新农合在筹资上是政府占比大，属于公立性较强的医保基金。余晖表示，“对这两块公立性比较强的医保基金，可以由财政部做预算化来管理。当然，依旧要实行彻底的管办分开，交给商业保险来经办。”

余晖表示，商业保险经办医保不仅能缓解医保机构人力不足的问题，而且可以改变目前行政化较为浓厚的低效而非专业化的管理方式，“严重的行政化管理方式导致医保管理机构的谈判能力不强。所以，不仅卫生部门要管办分开，医保部门也需要管办分开。”如此才能更有效率的配置医疗资源。