美国：住院医生标准化培训严苛 最久可达7年

医学生结束医学院学习、通过全部三级“行医执照”考试后，还必须要经历3至7年的“住院医生标准化培训”才能完全独立行医。医疗诊疗中的实践对于医生的学习和成长尤为重要；严格、艰苦的住院医生标准化培训让刚刚毕业的医学生体验到作为医生这项神圣职业背后所要付出的艰辛。但只有严格的培训才能把刚刚走出校园的毕业生培养成为称职的医生。

“住院医生标准化培训”申请

美国“住院医生标准化培训”的申请流程非常复杂，好像第二次医学院入学申请一样。申请“住院医生标准化培训”的过程叫做“配对”(Matching)。“配对”是双向选择的过程，四年级的医学生在不同的教学医院面试以后，把自己心怡的教学医院进行排名并提交到“全美住院医生配对项目”系统(National Resident Matching Program)中，教学医院也对面试者进行排名，同样的提交到此系统中。系统根据双方的选择，互相选择最接近的进行配比，即最优“配对”。

每年，顶尖的教学医院附属医院接到的申请者数量很多，被邀请来进行面试的医学生只占很少的比例，能被录取进入住院医生标准化培训项目的更是凤毛麟角。以耶鲁大学纽黑文医院为例，每年大约有800名新毕业的医学生申请该教学医院的“住院医生培训项目”，大约有150名医学生被邀请来面试，最终被录取到“住院医生标准化培训项目”中的医学生不足90人。录取的因素包括：“行医执照”的考试成绩，研究课题，医学院学习成绩，个人经历等因素。另外教学医院还会考虑男女比例，不同民族的比例等社会因素。

住院医生标准化培训项目

住院医生标准化培训长度一般3至6年。在培训期间，住院医生在主治医生的指导和监督下对病人进行诊疗服务，并参加教学与科研活动。通常高年资的住院医生有代教低年资住院医生的责任。在住院医项目第三年结束后，如果住院医生对医院管理，尤其是科室管理感兴趣，可以在第四年的时候进行一年的“住院总”(Chief Residence)培训，以熟悉医院内包括排班、管理、辅助教学、等临床和管理结合的日常工作。对于某些专业性非常强的医学专科，例如脑外科、心脏外科、麻醉科、精神科和儿科，在住院医生标准化项目结束后还需要进行更为专业的1-3年专科培训(Fellowship)。

（图为住院医生标准化培训项目普遍长度；注：“毕业后预备/过渡培训”是指医学生在专科住院医生标准化培训前、医学院刚刚毕业之后，参加一年特定要求的标准化培训，通常为内科或者外科。）

“住院医生标准化培训项目”通过“医学继续教育认证委员会”（Accreditation Council for Graduate Medical Education）的认证后，才能设立项目并接受住院医生。“医学继续教育认证委员会”是美国医学生教育中重要的一个组成部分，起到设计、监督和评估各个“住院医生标准化培训”项目的责任，其使命是通过使住院医生培训标准化，提高住院医生教育的质量以及医疗服务水平。“医学继续教育认证委员会”正式成立于1981年，前身是1949年成立的“内科会议委员会(Conference Committee on Internal Medicine)，是第一个住院医生标准化培训评审委员会。“医学继续教育认证委员会”目前是一家私立非营利性组织，管理着美国大约130多个医学专科，8887个“住院医生标准化培训项目”，以及全美每年大约109000名住院医生。

“医学继续教育认证委员会”的最高决策机构是其主任委员会。主任委员主要由“美国医学院协会”(American Association of Medical Colleges)、“美国医学专科委员会”(American Board of Medical Specialties)、“美国医院协会”(American Hospital Association)、“美国医学会”(American Medical Association)以及“专科协会委员会”(Council of Medical Specialty Societies)共同任命。其中，以上每个机构任命4名主任委员。此外，主任委员会委员会还包括2名住院医生代表，3名公众代表，“医学继续教育认证委员会”评审委员会(Council of Review Committees)主席，1到4个委员会普通委员和1个由“健康与人口服务部”(Department of  Health and Human Services)任命的国家机构代表（但此国家结构代表没有投票权）。

27个主要医学学科的住院医生培训项目评审委员会在医学院和教学医院实地考察、评估并最终决定医学院和教学医院的住院医生项目是否通过认证，是否有资格招收住院医生，并且才能从“美国老年保险中心”(Center for Medicare and Medicaid Services)获得住院医生标准化培训教学基金。由于住院医生的教学和辅导占据主治医生和医学院老师的时间，教学医院通常还需要调配一些额外的资金补助住院医生标准化培训项目。

住院医生标准化培训实践

在病人诊疗期间，虽然住院医生与病人每日接触，负责病人的日常诊疗、病历书写、医嘱下达等实际工作，但是主治医生最终对病人病情、诊疗结果负责。住院医生在主治医生的指导下，通过实际操作病人的诊疗，达到学习和实践的目的。因为“住院医生标准化培训”的目的是让未来的独立执业医生全面的了解不同的科室、不同病情病人的诊疗需求和方法，所以培训采用的是轮转制度，每个教学医院可以自行设计轮转的科室和长度。以杜克大学医学院内科住院医生标准化培训轮岗科室为例。（如图）

（图为杜克大学医学院内科住院医生标准化培训轮岗科室，其中专科病房包括：心脏科、血液科-癌症科、神经科、肺移植科。注：培训长度按照模块划分，一个模块大约3-4周。第一年和第二年共需要完成12个模块，第三年完成12.25个模块，第四年需要完成12.5个模块。）

除了对于患者诊疗服务外，住院医生还需要按照“医学继续教育认证委员会”的要求每年修满一定的课堂学习学分。虽然住院医生在医院内的活动主要以实践的方式学习对病人的诊疗方法与过程，但是“医学继续教育认证委员会”明文规定，课堂授课以及教学必须是安排住院医生时间的首选。“医学继续教育认证委员会”从1999年开始要求教学医院对于住院医生的能力进行评定，以决定住院医生是否合格的完成住院医生培训的要求。各个教学医院、医学院可以自行设计符合自己的培训目标、评估方法与评估指标。但几乎大部分的医学院、教学医院评估的内容都包括：住院医生是否达到能够独自正确无误医疗诊疗，医生是否合理地处理医患关系，医生对待病人家属、其他同事是否职业以及医生是否会独立使用电子病历等工具。以耶鲁大学纽黑文医院评估内科住院医生的核心能力标准为例。

（图为耶鲁大学纽黑文医院内科住院医生核心能力评估）

医生在学习和成长的过程中离不开医院这个“实践基地”的支持和帮助，更离不开上一代医生无私的分享和教学。全美第一个住院医生培训项目1889年诞生于约翰霍普金斯医院，到今年已经125年了。2012年开始，“医学继续教育认证委员会”开始实施新的认证流程和“临床学习环境评估”(Clinical Learning Environment Review)。对比旧的认证过程，新的认证方法更注重“标准化培训”后住院医生的能力提高的结果并利用连续的数据将培训前后的结果进行对比。2012年之前的认证过程着重于对于培训项目本身的认证，而2012年之后的认证更着重于整个医疗机构是否营造出适宜的教学环境。

住院医生的工作和学习是非常辛苦，每天除了参加患者诊疗服务外，还需要完成规定的课程，更要抽出时间参加大查房、科研以及医院质量提升等方面的学习和工作。高强度、高压力的工作可能增加工作失误的可能性，更可能影响住院医生个人的健康和生活质量。所以“医学继续教育认证委员会”2007年7月1日开始实施的最新规定：住院医生连续4周，平均每周工作不能超过80个小时，连续4周内平均每7天要休息一天，连续最长工作时间不能超过24小时，工作时间包括值班在内的所有在医院内的时间。

在美国，医生可能是医院的雇员，也可能作为自由职业者隶属于医生组织，和医院是合作的关系。敬请关注下期：《美国医生组织的来龙去脉》。

（作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）