从转变政府职能看医师多点执业

2009年9月以来，国家卫生计生委印发关于医师多点执业有关问题的通知，各地相继出台鼓励政策。广东省将申请医师的资格由副高级以上降为中级以上，并放开对执业地点数量的限制。然而，近五年来，多点执业没有获得医生的青睐，没有达到优化医疗资源配置，促进基层医疗机构、社会医院发展的目的。

这项改革政策“叫好不叫座”的原因有很多，包括公立医院医生的“单位人”身份、优秀医生工作负荷重、医疗风险难界定；以及很多专家可以通过专家会诊等途径到其他医疗机构执业等。

笔者认为，不管什么原因，既然要学习境外的医师多点执业制度，必须从境外的医师执业注册管理、医师的聘任管理等顶层制度设计上来看问题，而不是就医师多点执业本身看问题的本质。

医师多点执业，涉及两个方面的问题，一是医师注册行政审批问题，卫生行政部门允不允许医生在多个医疗机构执业；二是医师聘任管理问题，也就是医生与医院的关系问题，医院允不允许自己聘任的医生到其他医疗机构执业，或者允不允许非自己聘用的医生到本机构执业。

一是从医师注册行政审批问题来看。大部分国家和地区的医师注册管理事务在行业协会，而不是直接由卫生行政部门负责。卫生行政部门负责制订和监督规则的执行，执行事务则交给医师协会承担。

二是医生与医院的关系问题来看，大部分国家和地区的医生与医院的关系主要有两种；一种是全职聘用或兼职聘用关系，按照聘用合同管理，医院为医生发放薪酬，如香港的公立医院。第二种合伙或协作关系，主要是由私人执业医师带着病人到医院去做检查、做手术，医院与私人执业医师按照协议处理经济关系，如香港的私立医院。从事多点执业的医师，主要是私人执业医师；公立医院的医师能否多点执业，得看医院与医师之间的聘用条款和医院的管理规定；如香港医管局和法国卫生部都规定，公立医院的医生不得随意多点执业；但美国和英国公立医院的医生可以多点执业。

因此，我们现在避开境外的医师注册、医师聘任管理制度来谈医师多点执业问题，把主要问题都归咎于医疗机构放不放、医生愿意不愿意多点执业是不恰当的。建议从以下三个方面推动医师多点执业：

一要发展完善各专业医师协会。在此基础上，转变卫生行政部门的职能，向各专业医师协会下放医师注册管理权，发挥行业协会的专业化管理作用。如将某个地区眼科医师、口腔医师的注册管理事务分别交给当地的眼科医师协会、口腔医师协会。

二要全面放开医师执业地点限制。如在某个地区眼科医师、口腔医师协会注册的医师，可以在当地合资质的医疗机构执业，不再需要审批和备案。

三要加快推进事业单位人事制度和养老保障制度等顶层制度改革，在此基础上，促进公立医院人事管理从单位人向社会人转变，让医生与医院的关系成为全职聘用、兼职聘用等劳务关系或合作关系。

如果能够实现上述三项改革，对于全面加强对医师的执业管理具有基础性的意义。主要原因是：

我国目前的医师执业注册管理和公立医院用人制度，使得卫生行政部门与公立医院对医生的管理脱节，难以管理到位。比如，卫生行政部门掌握医师注册数据，但这些数据库资源并不向医疗机构和社会开放，“黑名单”并未发挥管理效能；卫生行政部门要求医院建立医师定期考核、医德医风考评制度，但考核均流于形式，考核结果难以与医师注册管理挂钩。

从国际经验来看，很多国家和地区的医师协会，不仅负责医师准入管理，还负责医师的技术考核、医德考核、职称评定、学术交流等工作，对医师进行全方位的监督考核和服务管理。如果某个医师出了医疗责任事故或医德医风问题，可能会被医师协会吊销注册执照。在同一专业如某个地区的眼科医师、口腔医师协会注册的医师，相互之间非常熟悉，谁的技术能力强、科研水平高、医德医风好，相互之间都一清二楚。因此，这种制度有利于发挥协会的专业化管理作用，能够让医师加强执业自律，让德艺双馨的医师评上高职称，让德高望重的医师登上权威的学术地位。

因此，建议在向专业医师协会下放医师注册管理权的同时，支持专业医师协会建立医务人员诚信服务体系，将目前分散在卫生行政部门和医院的执业医师注册数据库、医师定期考核数据库、医德考评数据库、医师不良执业行为数据库、医务人员技术等级评价数据库等全面对接起来，实现对医师终生执业情况的全方位记录，并向行业开放，以此促进医务人员始终坚守良好的医德风尚、努力提高诊疗技术水平；让医院从专业医师协会选聘好医生、与其沟通医疗人才评价问题，共同管好医务人员。

（作者任职于深圳市公立医院管理中心）