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深挖各医院的医疗质量持续改进方法,推动中国医疗服务不断变好。

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美国医保“大棒”下的医疗质量监管

原创 文/周璐靖 2014-09-09 来源:健康界
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美国CMS从上而下监管,医院自下而上自我改进,两方面的互动最终将联邦政府有限的预算做到患者安全和医疗效率的最大化。

美国医学机构(Institute of Medicine)强调,任何医疗服务都应是安全、高效、及时、有效、以患者为中心且平等的。其中患者安全永远第一位,这呼应了希伯拉底宣言中的“First do no Harm”。作为保证患者安全的前提——医疗质量,一直是美国医疗机构被热议的话题。而政府进行怎样的监管,才能促进医院间良性竞争、提高患者的选择性,也是长久以来各方关注的焦点。

美国医疗市场保险种类繁多,不同保险结算模式的对于医院财务运营有巨大影响。目前美国医院按运行性质分科总共分三类:公立医院、私立非营利性医院以及私立营利性医院。无论医院是何种类型,以下两种医疗保险支付成为医疗结算的主要模式:

(1)联邦政府支付(Medicare用于65岁以上老人;Medicaid用于一定贫困线以下穷人及特殊残障人士);(2)商业保险支付(包括类型有HMO,PPO等)。根据美国医院协会资料统计,2011年财政年度以联邦政府支付作为医疗结算的患者为55.6%,以商业保险结算的患者为34.6%。

近几年,随着美国“婴儿潮”一代(出生于1946-1964年间)都逐渐步入中老年,社会老龄化的趋势迫使联邦政府不得不精打细算起每年Medicare的预算。当然,按照逻辑来说,近几年的趋势就是联邦政府会大幅提高Medicare的预算以便满足增长的老年人口的需求。但由于美国整个人口基数相对平稳,因此政府希望提高纳税人所得税来实现这一目标。不过,这一方案最终因纳税人强烈反对而流产。之后经过反复讨论和博弈,联邦政府最终没有提高Medicare的预算。这意味着,增长明显的65岁以上的老年人口,其人均政府医疗保险预算是相对减少的。那么如何在预算不增长情况下,给予患者必要、及时、有效的医疗服务呢?

在2008年,美国Center of Medicare & Medicaid Services(即“政府的医疗保险中心”,简称CMS)开始在医疗质量上面做文章,从此拉开了美国政府开始监管医疗质量的序幕。

除极少数自费患者外,美国医院都是和第三方机构直接结算。其基本模式就是医院先提供医疗服务,然后包括联保政府在内的第三方机构再把医院支出补偿给医院。值得注意的是,联邦政府保险基本是按成本支付,因此对于多数医院来说,使用联邦政府保险的患者基本不能给医院带来巨大增长性的收入。但由于这部分患者数量庞大,政府支付给医院的费用对于整个医院的财政运营有举足轻重的作用,所以无论是哪种类型医院都积极配合CMS的各种医疗质量监管措施。

在医院医疗质量监督方面,联邦政府CMS首先明确规定了住院中发生以下几种情况拒绝支付医院:1.第三/四期的褥疮;2.院内跌倒或创伤导致的严重损伤;3.血管导管相关感染;4.导管相关的尿路感染;5.手术后遗留的异物;6.手术区域感染;7.空气栓塞;8.输血过程中发生的血型不合;9.血糖控制不良10.深静脉血栓或肺栓塞。

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