北京医责险市场10年维艰 医责险何去何从？

一个月内，中央政府两次提到医疗责任保险。

8月27日，国务院总理李克强召开国务院常务会议，提出大力发展商业健康保险，与基本医保形成合力。同时，提出全面推进大病医保经办，鼓励各类保险经办，加快发展医疗责任险（以下简称“医责险”)等执业保险，提高覆盖面。8月13日，国务院在《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》中再提重点发展医疗责任险，探索开展强制责任保险试点。

早在7月，国家卫生计生委联合五部委联合发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出，到2015年，三级公立医院医责险覆盖率达到100%，二级公立医院覆盖率达到90%。

按照上述政策，被寄予厚望的医责险有望获得更多利好政策支持。随着覆盖率的提升，医责险未来何去何从？对此，健康界走访了人保财险北京市分公司责任险营业部总经理许虹。

北京医责险探索始于2005年，很早就普及到北京市大部分的公立医院。按照医疗机构数量（包含医院）来计算，截至目前，有600多家医疗机构投保医责险，投保者包括公立医院和公立社区中心，还有少部分私营医疗机构。

许虹告诉健康界，上述五部委提出的要求，北京实际上已基本完成。

不过，健康界还了解到，从保险企业参与北京医责险的经营情况看，10年来医责险整体亏损超过1亿元。

医责险将何去何从？许虹认为，下一步，医责险要想发挥更大的作用，至少需要从三个方面寻求更大突破：能否让更多医疗机构参与进来？能否让医生个人投保？能否让医责险运行机制更灵活？

小型医疗需更多抗风险能力

许虹强调，从整体角度上来讲，要想真正发挥医责险的作用需要更多投保者参与。

根据《2013年北京市卫生事业发展统计公报》，2013年末，北京全市医疗卫生机构数达10141家。前文已提到，目前只有600多家医疗机构参与医责险投保。健康界了解到，尽管大部分公立医院已经参与投保，但是其余基层医疗机构以及中小医疗机构还没有加入。

“只有更多医疗机构参与，才能形成更大的资金池，才更容易抵御医疗风险。”人保财险北京市分公司责任险营业部高级业务主管李文斌认为，保险要遵循大数法则，多数人帮小部分人分担风险。

另外，与经济实力较强的大医院相比，许虹认为小型医疗机构反而更需要医责险。北京有基层医疗服务机构多达9261家，大量社区服务中心、街边诊所和卫生室并没有投保，实际上，“它们遭遇医疗风险和医疗纠纷的概率并不低。一旦出现事故，它们的经济压力会非常大。”

在医责险推广上，现有的政策文件主要面向公立医院。7月出台的文件也强调“公立医疗机构实现应保尽保”，对二级以上的公立医院的要求非常明确。

但是，李文斌告诉健康界：“从制度设计上，小型医疗机构风险分担的需求更高。因为它们抵御风险的能力差，处理纠纷的能力也差，实际上这部分需要应保尽保。在北京，保费最低的医疗机构只需缴纳4000元左右，遇到大的事故，赔偿额在二三十万，等于几十年的保费。”

医责险扩容固然有好处。但是一些专家也反映，扩容实际上存在着瓶颈：一些小型医疗机构管理缺乏规范性，保险公司接纳它们的投保，风险较大。

李文斌告诉健康界，医责险未来也许会逐渐走向强制性保险，就如同车险一样。

这并非完全是空想。近年来，深圳有意将商业医疗责任险转变为医疗责任强制险，已于2014年6月底在深圳14家医院试点。深圳医强险推出的背后，还有“国字头”的中国医师协会的参与。

另外，上述提到的8月13日的国务院文件中，政府透露出探索医疗责任强制险的意图，估计从试点到全国推出还有一段时间。

医生也应该成为参保对象

目前，医责险的投保主体主要是医疗机构，医生个人并没有承担医疗风险责任太大的成本。这一点也是未来需要突破的。

这一惯例归结于中国的医疗体系。“目前，国内医疗过错责任承担主体都是医疗机构，法律责任判决都追究到医疗机构，几乎没有案例直接追责到医生个人头上，除非涉及犯罪。而且，《医疗机构管理条例》、《执业医师法》要求，医师应到医疗机构执业。因此，医责险的投保主体一直是医疗机构。”李文斌指出。

与中国形成鲜明对照的是，美国的医生个体也必须承担风险责任，必须购买医责险。“美国医师普遍自由执业，发生医疗过错之后，医院和医生双方可能都会有责任。责任可以判给执业医师，也可以判给医疗机构，双方是有责任划分的。”许虹指出。

不过，曾经当过医生的李文斌补充，医疗过错发生后，国内医生也是需要一定经济成本的。

第一，一些医院在发生医疗侵权赔偿后，可能会对造成损失的医生进行行政处罚和经济处罚，甚至有些医院还会将医疗过错与医生晋升挂钩。

第二，在核算医院医责险保费时，一个重要参数就是医院的员工数，员工越多，相应的保费也会越高。理论上，这就相当于医生个人购买医责险，只是费用最终由医院来承担。

不过，正是因为医生自己没有掏钱购买医责险，李文斌健康界表示，很多医生对风险和责任也没有清楚的认识，对医责险也没有清楚的认识。在医院内部，医疗责任风险与风险防范更多是医院管理者关心的事情。

未来，随着多点执业越来越普遍，多点执业医生承担的责任会越来越多。许虹和李文斌告诉健康界，北京在出台多点执业政策之后，保险公司在产品设计上迅速跟进，将多点执业医生纳入了医责险保障范围。

“如果多点执业放开，医生可能就会关注其他执业地点的风险，医生对医疗责任保险会有更大需求，可能会自己掏钱购买保险。”

李文斌指出，乡村医生也非常需要医责险，“李克强总理在河北跟乡村医生谈话，乡村医生反映，最怕的就是出现医疗风险赔不起。总理当时就说，要靠医疗责任保险。”

医责险运行机制应该更灵活

北京大学经济学院保险系锁凌燕此前曾告诉健康界，由于没有经验数据，新险种设立往往缺乏精算基础。

医责险也不例外。许虹直言：“保险公司开办医责险之初，对于真实的风险缺乏认识。在主管部门推动下，保险公司尽管缺乏基础的数据分析，还是启动了医责险探索。在保费和费率测算上，保险公司最初基本上是靠‘拍脑门儿’的，缺乏科学清楚的认识。”

这也决定了中国医责险基础之差。许虹指出，十年下来，企业才慢慢发现了一些医疗风险的规律，“最开始看不出问题的严重性，第二年也看不大出来，可能第三年才发现问题，问题才慢慢暴露出来。”

另一方面，随着医责险发展，政府和医疗机构对保险公司的服务提出了更高的要求。当前医患纠纷不断，患方的索赔额度不断走高，医院希望保险企业提供更多纠纷处理、风险防范等专业服务。尽管保险企业也正在努力，但是许虹和李文斌也无奈地指出，目前的保费水平让保险公司提升服务面临着诸多困难。

最后，医责险的探索，既有医院的迫切需求，也跟政府推动和保险央企社会责任有关。

上述这些因素决定，医责险从一开始并不完全是市场行为，其运行机制并不完全由市场决定的。

同时，健康界了解到，这些年来，跟全国很多地方一样，北京的医责险并没有真正实现最初设想的保本微利。尽管人保财险在北京市场坚持了下来，部分保险企业在某些地区已经黯然选择放弃医责险市场。

“2005年至今，北京的医责险条款和费率调整了两次，基本上是三年一变，政府也是支持医责险保本微利的。不过，由于对法律、经济、行为的变化缺乏超前认识，现在回顾来看，保险费率的调整其实是不到位的。保险公司过去对于赔偿成本的预测有些盲目乐观。比如，2010年实行侵权责任法时，我们预测法律环境会有一个很大的变化，希望保费有一个较大的调整。不过，为了维持政策的连续性，我们在2011年的调整力度最终并不充分。”许虹强调。

许虹提出，国家提出“保本微利”原则，但是现在保险企业连“收支平衡”都无法实现，长期下去对医疗责任保险的持续发展不利。

健康界了解到，从保险企业参与北京医责险的经营情况看，10年来医责险整体亏损超过1亿元。在经验数据积累越来越多情况下，保险精算由此具有了一定基础，保费和费率的调整今后应该更符合实际。

对于医责险未来的走向，健康界将会持续跟踪报道。