哈佛商业评论：如何动员医生参与医疗改革

医疗改革事关重大，涉及的面非常广，怎样在给患者提高医疗质量的同时又保证医院效益，并且能够充分调动医生积极性参与到医疗改革中来，国外将医疗市场化、商业化的观点我们是否可以借鉴：

尽管医学技术取得了巨大的进步，但是医疗保健却往往败在很多商业工作中最基本的点：切实的满足客户需求。面对目前商业前所未有的复杂性，医生满怀好意的辛勤工作已经无法确保高效优质的医疗服务。医疗界亟须一次根本的转型来拯救自己，即从以医生为系统中心的组织模式转变成以病人为核心的团队模式。当然，医生必须是转型中核心角色：医生不支持，任何战略都将流产。

然而，许多医生非常担忧这种方式的转变可能会影响他们自主权、地位及收入，并且他们要接受新的组织结构、工作方式、收入模式及绩效目标。同时，他们可能需要面对治疗更多的患者，而且时常可能会做许多无用功。对此，少数医生表示拒绝接受转型，但更多的医生对转型表示气愤，另有极个别的医生对转型表示暴怒。

考虑到医生的担忧，那么领导层怎样才能以最好的方式使医生们加入到医疗转型中来呢？以Thomas H.Lee（医学博士，资深医疗媒体首席顾问）和Toby Cosgrove（医学博士，克利夫兰诊所 CEO）管理医疗系统的资深经验来看，首先，要赢得医生的支持就要制定更多的激励机制，领导层一定要调动医生的乐观态度、信心及积极性。其次，一定要让医生理解行为经济学和社会资本，并加入到他们原本拒绝的改革团队中来，一起提高转型的效率。

为了帮助医疗界领导层吸引医生们加入到他们转型目标中来，Thomas H.Lee和Toby Cosgrove基于经济学家和社会学家马克斯.韦伯（Max Weber）的社会行为类型学中的四个动机理论（即共同目标、自身利益、地位、传统），提出了领导层怎样发挥他们的领导力，并实现医疗系统迫切需要的转变。

首先，在实施四个动机战略之前，明确目标是所有战略转型的第一步，即领导层想要医生干什么？传统上，医院定义医生聘约，让医生在某种程度上看到未来他们与这家大型机构合作前景，并且医院希望医生能为他们带来更多的患者，提高医院收益。甚至现在，许多医院管理者们都坚信他们的患（gu）者（ke）是因为医生的名气而来这家医院，而并非患者本人觉得此医院有低消费、高质量的服务。Thomas H.Lee和Toby Cosgrove提出了一种新的医生聘约概念：聘约不仅需要合作，不怠工，而且需要努力不断的巩固合作。并且不再是关于医生服务收益的短期最大化，而是领导层必须进一步推动重视患者价值以及优先考虑患者利益的长远战略。

其次，在确定转型战略目标后，运用马克斯.韦伯（Max Weber）的社会行为类型学中的四个动机理论：

确立共同目标

为了解决医生的忧虑，领导层必须在积极的、高尚的、有意义的层面与医生进行沟通。同时，站在患者立场考虑，让医疗更加有益于患者。

当然，医疗界领导层一定要坦白地承认医生需要做出一定的牺牲。转型过程必然将会很艰巨，可能损害一部分医生的自主权及利益。但是，领导层一定要坚定立场，给予患者高质量的医疗服务比个别医生的利益更加重要。同时，医疗机构也要优先考虑到整体医生的利益，并在转型过程中给予医生更多的保护。

创建一个共同目标的步骤在任何一个机构往往都是相似的：听取并尊重不同的观点，同时考虑到相关主体的利益。作者认为，医疗界领导层呼吁医生更加关注患者本身，并优先考虑患者需求，可能更有益于确立共同目标。但是，领导层也将会面临更多的挑战，美国医院中约有一半的医生并不是医院的雇员，所以很难完全被医院的激励机制所约束，即使是作为医院雇员的医生，也很难优先关注本院患者。对此，领导层在与医生一起讨论并对医疗进行重新认识的过程中，不能从传统的注重医生合作及报酬开始，而是要从考虑患者利益着手，并且应该用数据证明这样转型所带来的各种效益，包括医生的利益、医院的收益等，最终将问题引向商业问题。

为了有效确立共同目标，美国一些医疗机构做出了各自申明，如梅奥诊所（Mayo Clinic）承诺"患者需求第一"、西雅图医疗合作集团（Seattle-based Group Health Cooperative）承诺"共同改变医疗界"。这些申明都具有三个特征：明确指出以患者为中心、承认现状不足并需要改变、肯定群体行动追逐共同目标。当然，目标申明看上去很美，但是具体到实施，还需要很多努力。当然，很多医疗机构也都为确立共同目标确实做出了努力，克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）就使用一系列沟通工具强化共同目标的信息，如克利夫兰诊所开发了一个内部培训视频，鲜明的提醒医生需要对患者移情及同情。他们强调如果患者预约当日要求见医生，要予以满足，即"固定日预约"策略，并以此唤起医生的同情心。

满足医生自身利益

跟任何人一样，医生也会为财政激励及工作保障所驱动，即使医疗机构高尚的共同目标引起他们深深的共鸣，他们也极度关心用什么来衡量他们的工作表现。这种自然的自利行为能够在某种程度上强化聘约。

一些医疗机构依据医生工作表现给予一定比例的报酬，如宾夕法尼亚州的格伊辛格医疗系统（Pennsylania-based Geisinger Health System）医生完成既定目标则可获得20%的潜在奖励。有些医疗机构认为所有财政激励都有可能造成意想不到的负面影响，则直接给医生开工资。相反地，格伊辛格卫生系统这样改革后在医疗质量和病人就诊量上有了显著的提高。

作者Thomas H.Lee和Toby Cosgrove指出，任何激励方法只有在运用于提高共同目标时，才会持续有效。如果医生相信有效的激励机制可以提高医疗质量，那么即便物质奖励很少，也能帮助他们共同去完成目标。

赢得尊重及地位

有时即使没有物质奖励，也能促使医生提高医疗质量，因为医生喜欢受到赞美，并会担心在同行当中失去尊重和地位。所以聪明的管理者会恰当地公布医生的绩效指标与行业平均值的差距，这些数据可以让医生感受到来自同行的压力。

这种比较方式可能很残酷，尤其是当不良数据赤裸裸地呈现在同行面前时。然而，使用同行压力确实可以实现低成本激励的效果，且不会增加患者消费负担。

现在，一些医疗机构在自己的官网上公布医生医疗质量的数据，患者是否会依据这些数据来决定就诊与否并不清楚，但是医生们绝对都知道他们的工作表现在被公开展示，他们在这种激励下，会倾向于不断提高医疗质量。美国犹他医学院（University of Utah Health Care）就使用这种透明展示医生工作表现的方法，来提高医生医疗质量。作者指出，犹他医学院能够成功实施这一项目的关键因素，还在于坚持了改革的渐进性，这使得医生能够逐渐适应每一步的改变。

支持传统

出于在某家医疗机构工作的自豪、安全感或其他原因，医生会产生一种归属感，并积极支持这家医疗机构的标准及传统。例如，在梅奥诊所(Mayo Clinic)的医生，都按照自梅奥19世纪创建以来的着装标准要求自己。梅奥还有医生通讯规则(如当医生被呼叫的时候，他们必须立即回应)。这种着装标准与行为准则的象征意义很明显："这是梅奥的做事方式，如果你不接受，那么你完全可以不用来梅奥。"这些标准及传统可以使病人满意，医生自豪。这也是梅奥雇佣许多自己培养的学生和住院医生工作的关键原因。并且，医院固有的标准和传统也是促使医疗团队工作更高效的基本方法。

为了医疗领导层能够成功地使用这根指挥棒，医疗机构必须FIRE掉那些拒绝与同事有共同目标的医生。在过去，医院几乎能容忍所有能医院带来收益的医生，并不管他们做什么，这些医生也从不会失业。

以上的四个方面其实就在这一张图：

美国许多医疗机构在根据这四个动机理论进行改革后，医疗质量都发生了飞跃，如圣路易斯的阿森松医院让医生沟通坦诚医疗差错，此举起初受到了大部分医生的抵触，在有效使用这四个动机理论的调控手段后，医生们坦诚医疗差错的比率从最初的10%迅速增加到了3个月后的24%，半年后的43%和27个月后的54%，最终达到86%；2009年到2013年短短四年，患者从进入医院到住上床位的时间从65分钟缩短到了22分钟，大部分急诊患者则缩短到了9分钟。罢工比例从3.3%减少到了1.5%，患者就诊满意度高达99%。

总之，医疗改革要以患者为本，满足患者需要，才能明确方向。显然，要医生加入医疗转型战略并非易事，这需要管理层有所作为，要让医生明白放弃一部分自主权并不意味着投降，而是为实现进一步尊重患者利益所必要的高尚行为。

原文来源：《哈弗商业评论》2014年第6期Engaging Doctors in the Health Care Revolution