安贞医院三招“破题”总额预付管理

医疗支付制度改革背后是激励机制与风险分担机制的调整，对于医院来讲，不能把公共管理层面的管理措施直接应用到医院管理中，必须通过管理创新，才能使医院在迎接新挑战中抓住新机会。

2013年7月，北京市在二级以上综合医院中全面推行医保总额预付管理，促使医院医保管理的工作核心由“费用结算”转向“费用管理”，工作模式的改变，为医院内部管理和医院外部竞争带来了新挑战。为此，北京安贞医院医保管理选择了“思想转变、行动转身、管理转化”的积极措施，做好管理创新，努力争取政府、医院和参保人员三赢的效果。

思想转变：医保管理需要“内外兼修”

通常，医保管理工作归口于医疗保险办公室，然而，安贞医院打破了这一观念。在笔者看来，要想把费用管好，一个部门力量有限，需要医院管理团队的全面协调和整体推进。因此，医院成立了领导小组和工作小组，由院领导“亲自挂帅”，根据“全院一盘棋”的思想制定医院的医保总额预付管理方案。

在一盘棋的思想下，医院管理的各个部门进行了职责分工。为了更好的进行医疗费用测算与分析，医疗保险办公室对全院的医保患者与非医保患者的医疗费用进行管理。病案科、信息中心、医疗保险办公室三科联动，通过数据分析技术，搜寻医疗行为疑似不合理线索，找出不合理的费用增长点。

费用管理不能仅仅是合规，更重要的是根据疾病特点，让医疗花费更加合理。因此，对于不合理的费用增长，医疗保险办公室联合医务处、门诊部、护理部、药事部、院感办进行数据会商，对确定的管理点联合管理并持续监控。
除了对医院内部数据进行分析监测，医院还会积极与外部沟通，参与医保会商机制的构建。对于安贞医院来讲，在心脏病治疗方面，小儿先心病治疗占有很大比例，然而，在医保管理中，小儿先心病治疗并未单独划分为一个病种，而是与成人先心病治疗归为一类，原有的划分方法让安贞医院很“吃亏”。为此，将医院疾病分组情况与DRG课题组积极沟通，最终将小儿先心病划分出来，作为独立的一个病种进行考核。

行动转身：用上了然于心的“网格化管理”

目前，安贞医院从医保费用结算管理入手，构建了由政策解读、全员培训、系统维护、信息化控制、联合审核、拒付管理、临床与患者服务七个环节组成的管理体系，并以联合审核环节为突破口，应用医保费用自审核信息系统，辅以医师工作站的信息化控制、医保办和住院处复核工具的应用，使大家各司其责，保证高效准确的审核效果。

同时，医院推进了医院管理的数据化，绕开困扰医院管理层信息化的“瓶颈”，利用临床业务层信息化存储的大量数据资源，培训员工掌握数据处理工具，与大学研究机构联手构建医院管理的数学模型，对业务层的“全数据”进行网格化管理，以病种为费用监测单位，通过监测每日出院病人费用，对住院主诊医师组进行管理。及时发现疑似不合理费用，极大地提高了管理效率。

（图片说明：安贞医院医保管理路径图）

管理转化：两个重点、三管齐下、四轴联动

在医保总额预付管理中，为避免简单的医保总额指标分解控制管理模式所带来的负面影响，例如：削减服务、推诿病人、延迟就医等行为导致参保人员利益受损；限制新技术、新项目的应用，影响医院学科发展。医院采取了目标管理、标杆管理和绩效管理相结合的管理模式，将医保总额指标转化为医疗质量指标，开展了“两个重点、三管齐下、四轴联动”的具体管理措施。

两个重点，在住院业务管理中，医院引入疾病诊断相关组（DRGs）技术，按照“80/20法则”确定各科室的重点病种，又根据医疗指标与标杆的差距进行分类管理；在门急诊业务管理中，引入岗位管理理念，将每个科室的普通号细分为不同的专病岗位，并将每个科室的专家号归纳出若干专家岗位，根据岗位特点设定绩效考核指标，并采取管理措施，例如：对高费用岗位或同一岗位高费用医师采取重点的处方点评，对高药占比岗位鼓励开展新技术，对高人次人头比的岗位加强数据分析等。

三管齐下，在关注临床管理的同时，医院还会对供应商和患者流进行监测，探究药品、耗材供应量与业务之间的关系，以及不同年龄、不同就诊频率、不同付费方式的患者流规律，及时与药事部、采购中心、门诊部、医务处沟通信息，积极采取干预措施。

四轴联动，以病种成本核算为核心，促使“市场拓展、业务运营、财务收支和绩效激励”四个工作体系实现联动，为医院学科建设和长远发展提供持续动力。

（作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院，陈方：副院长，张乐辉：医疗保险办公室主任，陈颖：医疗保险办公室副主任）