涨姿势|传说中的总额预付原来是这么测算的

2014
06/03

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王建秀 / 健康界
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北京今年将扩大总额预付实施范围,总额测算点数法、按实际测算法、按服务量测算法和按人头测算法,这些你了解吗?

近日获悉,北京市将进一步扩大总额预付实施范围,并根据定点医疗机构月度医疗费用发生规律,将医保资金按月预拨给定点医疗机构。

据介绍,今年北京市在书面征求各区(县)经办机构和196家总额预付医院意见基础上,初步拟订2014年总额预付方案,在资金预付方面,将更加贴近疾病发生规律。例如,春节期间看病就医的人数少,医保在1月~2月只拨付全年资金的7%,3月~10月拨付8%;年底资金支出量高,11月~12月拨付比例设定为11%。

实际上,总额预付的压力医生们都能感觉到,很多人抱怨医生变成了账房先生,认为不应该为总额控费承担责任。因为,每个科室也都制定了总额。实际中,总额预付到底是怎么测算的?有哪些测算方法?

各国总额预付测算妙招

目前,国外总额测算大致可以分为两种:一是基于往年实际费用并结合其影响因素确定当年的预付总额;二是基于成本的总额测算。加拿大、德国和英国属于前者,法国和荷兰主要采用后者。

加拿大医疗保险预算是由省政府按照医院上年的实际支出和本年的增长率协商确定,增长率是由国民生产总值的增长、职工平均工资的增长和物价的变动等因素确定。

德国住院总额预算主要涉及医疗费用上涨的幅度,制定审查服务规范、支付标准、调整每年住院支付金额的上涨指数、疾病基金平均投保薪资、一般国民平均薪资和医疗服务成本等。

英国的医院费用采用由上而下预先决定预算再行分配费用的支付方式,分配时考虑因素包括人口数、年龄、性别、发病率、物价指数和病人的流动等。

法国公立医院和本地区主要的疾病基金会提出预算,包括业务成本、医院建设和高成本设备的债务还本付息费用,其增长率是集中确定并适用于所有的医院。

荷兰医院的总额预算包括业务成本、存货和医疗设备的资产成本。

国内四种测算方式实践

据了解,国内总额测算方法分为点数法、按实际测算法、按服务量测算法和按人头测算法四种。

(一)点数法

我国台湾地区由医疗费用协定委员会根据一定的增长率来确定每年全地区健保医疗费用总额,医疗机构依照支付标准与药价基准申报医疗服务点数,医疗机构最终获得医疗保险基金由年终服务点数(即服务量)和每个点数值确定。

在全区总额限定情况下,若总服务量过多,就可能降低每点的点值,医疗机构不一定能够获得更多的医疗保险基金;反之,若医疗机构减少诱导消费、加强预防保健,则有可能提高每点的点值,医疗机构可能在总服务量少的情况下获得较多的医疗保险基金。

(二)按实际测算

按实际测算是指用医疗机构去年实际发生医疗费用作为预算总额的参照标准,根据实际基金情况进行相应的调整。江苏省无锡市、湖南省株洲市和湘潭市采用这种方式。

(三)按服务量测算

按服务量测算法是根据一定的次均费用水平,乘以每个医疗机构服务量来计算总额。根据费用制定标准不同,可再分为两大类:

一是将医疗机构次均费用乘以各医疗机构的预测服务量来确定医疗机构预算总额。甘肃省张掖市、安徽省岳西县、重庆市黔江区及山东省济南市一级及以下医疗机构采用该方法计算。预测服务量方法不同,安徽省岳西县是采用医疗机构前3年平均住院人次平均数作为预测值,重庆市黔江区则是取基线调查门诊人次数和年门诊人次数的平均值作为服务量的预测值。

二是制订次均费用标准乘以各医疗机构的服务量测算。主要代表地区为山东省济南市二级医疗机构、辽宁省大连市、江苏省镇江市、陕西省临潼区、旬邑县和云南省禄丰县。其中陕西省临潼区、旬邑县和云南省禄丰县是根据基金支付能力来考虑支付标准,济南市二级及以上医院则是将加权平均法计算出定点医院上年次均住院费用和同级医院次均住院费用的平均值作为定额标准。

(四)按人头测算

按人头测算总额是根据统一的人头付费标准乘以被保险人数测算。典型的代表地区为云南省寻甸县和上海市南汇区的新型农村合作医疗门诊总额预付,人均测算标准分别为12元和230元。

孰优孰劣?

按照成本测算总额是从成本的角度出发,考虑医院发展空间,医疗机构不用担心生存发展问题,可以有效地控制医疗费用增长。难点是需要有成熟的成本核算体系和较高的信息化程度。这种方式比较适合于全民健保地区的公立医疗机构,同时需要有强大的财政支持。

点数法的优点是促使医疗机构提高服务能力,降低服务成本,加强预防保健,有效控制总医疗费用过快增长。但过度竞争会使一些医疗机构无法获得足够的基金支持而倒闭,同时这种测算方法比较复杂,需要对每项医疗服务确定相应的点数值,适用于医疗卫生体系发展非常完善的地区。

按实际测算能反映出医疗机构以往医疗费用的水平,测算方法比较简便。不足之处是难以区分过去发生的费用中哪些因素是真正合理的,对于如何挤掉医疗机构既往发生费用中的“水分”存在技术上的难点。主要适用于管理严格、成本一段时间内较为稳定的大型医疗机构。

按服务量测算考虑了医疗机构服务能力的差异性,对医疗费用的合理性进行重新评估,对过高的次均费用有一定的限制作用。其难点在于医疗服务量准确估计。不足是对过高的就诊率缺乏有效管理,可能会引起医疗机构分解处方,特别是按服务质量测算。

按人头测算总额的优点是计算和分配方便快捷,不会出现基金超支情况。缺点是没有考虑不同地区、医疗机构之间费用和服务能力的客观差异,降低了医疗保险的共济作用,测算结果与实际费用相差较大,在相同服务人口情况下,服务量大的医疗机构会超支,服务量小的反而会有较多的结余。

日本给我们哪些借鉴

日本对医疗保险的筹资分类分层进行处理。日本医疗保险对有工资收入的人按工资比例收取保险费,对没有工资收入的则按家庭收入和家庭人口的不同情况收取医疗保险费,低收入家庭和低保家庭还可以享受费用减免和医疗救助。

其次,日本以渐进方式对各类人员报销比例进行整合。目前,我国各类人员医疗保险的报销比例种类繁多,手续繁琐。日本也是在不同制度适用不同人员并且规定不同报销比例的情况下,通过逐步改进、整合来强化统一性的。它以年龄段为划分依据,明确基本合理的报销比例,并向高龄老人倾斜。同时,不论门诊还是住院,只要是合理医疗合理用药都进入医疗保险统筹报销范围,没有起付线和封顶线,只对高额医疗的个人付费封顶,从而真正解除了患者的后顾之忧。

日本实行“点数法”。日本医疗保险机构按统一标准向医疗机构支付医疗费用,该标准由厚生劳动省中央社会保险协会制定,费用计算方法采用计分累计法。具体措施是,政府根据医疗成本和医务人员工资等情况,经过周密的调查和计算,将各种医疗项目分数值标出,医疗机构每完成一个医疗服务项目就获得一定的分数,每一分值为10日元,最后按一定时期内的总分向医疗保险机构结算费用。政府对各种医疗项目制定分数表,共分甲分数表、乙分数表、牙科分数表、药房药品换算表四种分数表。根据医院和诊所的规模性质,有的实行甲分数表,有的则实行乙分数表,实行哪种分数表由地方政府决定。政府还经常根据物价等因素对项目分值进行调整公布。参保者持医疗卡可以在允许范围内选择机构(属医疗保险合同)就诊。就医时除按各医疗保险组织规定个人负担的一定比例外,大部分由医疗保险组织报销。

资料来源:

中国医疗保险杂志社;

医学与社会杂志:《总额预付制测算方法比较与分析》

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关键词:
涨姿势,测算,预付,医疗保险,服务量,机构,总额

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