2014医改任务公布 学习构建分级诊疗体系实战秘籍

5月28日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，明确了2014年医改的任务目标。

上述文件要求重点推进县级公立医院改革，通过多手段推进分级诊疗制度，制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。同时，通过技术合作、人才流动、管理支持等多种方式推动建立基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院之间分工协作机制。各省（区、市）要按照分类指导、管理与技术并重的原则，统筹安排本省（区、市）内各项对口支援工作。

另外，国家将选择部分城市开展基层首诊试点，鼓励有条件的地区开展试点工作。研究完善方便流动人口参保和就医的政策。

事实上，在建立分级诊疗体系方面，各地区已经有不少探索模式。例如，浙江省探索了县级公立医院和城市大医院间的分工协作机制；吉林省探索综合运用医疗、医保和价格等手段，引导患者走向基层。

在日前“发现最佳医疗实践——21世纪医院院长峰会·2014”上，浙江省卫生计生委副主任马伟杭，吉林省卫生计生委医政医管处处长张天旭，江阴市人民医院党委书记、院长杨惠光，中国医院协会副秘书长庄一强集中介绍了构建分级诊疗体系的经验和思考。

建立对口支援分院与合作办院

浙江省从2011年开始探索公立医院改革。到2014年4月，该省所有公立医院全部进行了改革。在提升县域医疗中心能力建设方面，浙江省推行了三部曲改革：公立医院综合改革；优质资源下沉；建立基层首诊制度，推行双向转诊。

“一说到县域内就诊率达到90%，就认为是县医院内就诊率达到90%，这是错误的。”浙江省卫生和计划生育委员会副主任马伟杭指出，“要达到这个目标，需要发挥县、乡、级医疗服务的作用。”

他指出，改革前浙江省整体上医疗资源配置不足，县域服务能力薄弱，难以满足居民快速增长的需求，“浙江省每千人拥有医生2.5个，每千人拥有护士2.4个，每千人拥有床位4.1张。由于没有形成急慢病的分治体系和转诊机制，医疗资源机构性失调，紧张问题更为突出。”

其次，该省优质医疗资源过度集中，县域服务能力薄弱。“浙江省三级甲等医院杭州就占了20家；有55个国家重点专科，浙江大学附属医院占到了45个。”马伟杭透露。

在此背景下，与公立医院改革相配套，浙江省推动了“双下沉、两提升”改革。“双下沉、两提升”分别是指，以“人才下沉、资源下沉”为手段，努力引导优质医疗卫生资源流向基层，支持基层医疗卫生机构“服务能力提升，服务效率提升”，强化基层医疗卫生体系建设。

马伟杭表示，具体做法是，一是控制城市公立医院规模的扩张，二是推行城市公立医院和县级公立医院合作办院，“已经有47个县市区医院都和上级医院建立紧密合作的关系。在合作模式下，基层患者可以转到县级医院，县级医院可以把患者转给合作的上级医院。”

“用资金链把这种合作关系建立起来！”马伟杭表示。

为做到这一点，浙江省允许合作上级医院接收下级医院3%的合作办医经费。另一方面，浙江省财政拨出专项资金，作为学科和队伍经费，拨给地方政府。2014年，相关资金已经达到2亿元。“这样实际上形成了一个资金链支持，过去提倡全心全意为人民服务。这样做短期可以，长期不行，最后可能都会敷衍了事。”

据介绍，浙江省城市公立医院和县级公立医院合作办院有两种模式，一是建立对口支援分院关系，比如浙医二院与衢江区医院的合作模式。在这种模式下，上级医院与当地政府成立合作管理机构——医院管理委员会，负责分院的发展、规划等重大决策制度的制定，包括日常事务的经营管理。分院医疗副院长、护理部主任由浙医二院派任派出优秀的管理和技术团队，在医院管理、人才培养、业务指导等方面实行一对一帮、教、带。

另一种模式是建立紧密合作分院关系，比如浙江省人民医院与海宁医院的合作模式。在这种模式下，海宁市政府出资建设新医院及政策扶持，浙江省人民医院以品牌、技术、管理、人才选调等形式投入。海宁市政府、省人民医院、海宁医院三方组成管理委员会，院长由省人民医院派任，法人也是由人民医院担任，带领管理团队负责管理运营医院。

为了保障转诊关系，浙江省还与医保支付改革结合，试点基层首诊；在优质医疗资源下沉同时建立双向转诊制度；结合社区医师签约服务，全面推进落实分级诊疗制度。

“优质医疗资源下沉的关键和目的是：医院文化的相互融合发展，建立共同的管理理念和统一的管理团队，进行常规技术的同质化帮扶和适宜技术推广应用。”马伟杭总结。

改革支付方式 差额报销

在建立分级诊疗体系方面，浙江省的经验之一是推动县级医院与城市大医院进行合作，而吉林省的经验是通过新农合支付方式改革、建立差异性的报销制度，初步建立起分级诊疗的格局，该省也是2003年全国四个新农合首批试点省份之一。

吉林省卫生计生委医政医管处处长张天旭介绍，吉林省探索了按病种分级诊疗，将各种疾病分配给不同级别的医院，按病种实行责任医疗，具体做法包括“按病种划分责任”、“按病种定额付费”和“差异性报销”。

首先是按病种划分不同级别医院的诊治责任。第一步是确定村级和乡镇卫生院负责治疗的疾病病种和数量，不同的县情况不一样。其次是确定县级公立医院负责治疗的疾病病种和数量。接下来，确定县级医院自己不能治疗，但经外请医生后可以治疗的疾病病种和数量。最后是确定需要县外转诊的疾病。

张天旭表示，医院诊治责任划分之后，最关键的是医保支付方式改革--按病种定额付费。相关部门把上一年新农合对某种疾病的收费做统计排队，取中位数略作调整，成为该病的付费定额。每种病按定额付费，超资分别承担，结余作为劳务补贴。

除此之外，吉林省还对不同的病种实行差异性报销。对于村、乡镇级别医院应该负责的病种，新农合给予最高的报销比例。通过差异性报销原则，门诊病人被引导乡镇，住院病人被引导到县级就诊。

以吉林省农安县为例，该县根据县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生所三级医疗卫生机构的疾病诊治能力，分析、研究确定三级医疗机构诊治疾病的病种，确定了村卫生所负责诊治的常见病31种；乡镇卫生院负责给诊治的疾病68种；县级公立医院能够诊治的疾病501种；请上级医疗机构医师指导可治疗多种并发症或病情危重的疾病40种。

该县确定，在诊治责任范围内首诊，新农合可享受最大的报销比例。该县确定在乡镇卫生院门诊医药费补偿比例调整到50%，封顶线提高到300元/人/年；慢病医药费补偿比例调整到50%，封顶线提高到10,000元/人/年；乡镇卫生院住院400元以上，补偿比例由85%提高到90%。在乡、镇诊治责任范围，患者假如自行到县级医院治疗，医药费则按40%比例报销。

另外，该县县级定点医院住院500元以上，补偿比例由75%提高到80%；23种疑难杂症的补偿比例由80%提高到85%。未经转诊，患者自行到省市定点医院住院的医药费补偿比例调整为30%；患者自行到省内非定点医院住院，医药费补偿比例调整为20%。

“通过责任分级和差异性报销政策，整个县外转诊率下降，患者被引导到基层看病。有一个县的患者县外转诊率从24%直接降到9%。”张天旭说。

突破人才瓶颈

上下帮扶、医保引导患者行为固然重要，但在江阴市人民医院党委书记、院长杨惠光看来，如何把病人吸引到县域内，关键还要靠优秀的医疗人才。江阴市隶属江苏省无锡市，是2014年4月第二批县级公立医院改革试点县之一。

“患者是用脚来投票的！”杨惠光对此感受很深，目前县级医院人才基础薄弱，技术水平偏低，群众满意度低，地域差别比较大。县级医院既缺少技术性人才，又缺少管理人才，而管理人才是“短板中的短板”。

他指出，上述现象在政策上归于两点。首先，政府职能缺位、错位、不到位；卫生人才规划、财政资金配套不到位；人员招录政府包揽，既当裁判员，又当运动员。

“前几年，江阴人才招聘，政府大包大揽，医院想招研究生，但是面试的时候医院不能参加，是按照公务员的面试程序进行。一个优秀的研究生，发表过几篇SCI论文，就因为不知道张悟本的事情，没有被录取，非常遗憾。”他感慨。

其次，县医院功能定位僵化，导致医院发展困难。杨惠光指出，实际上，县域经济社会发展水平、城市人口规模、群众实际医疗需求、疾病谱、医院建设水平、医保政策配套之间，地域差别非常大。而县级医院在功能定位、建设目标和等级评审等方面，简单按行政级别来确定。“这导致县级医院功能定位过于行政化。在这种背景下，不同级别的医院，很多技术受到限制，导致县级医院发展受到障碍。”

在管理因素方面，医院首先要突破管理理念的障碍。杨惠光指出，目前医院还是“经验式、粗放式”的管理，存在“小富即安、小进即满”的思想，也存在“等、靠、要”的态度。

其次，医院应该改进人才管理方法。他指出，现在医院重使用、轻培养，不重视人才团队建设，不积极创造机会。同时，由于受到医院等级限制、技术准入限制、发展机会限制、薪资待遇限制等因素影响，医院很难吸引高素质人才。

根据县级公立医院改革要求，县级医院主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊。

“所以，运用什么样的适宜医疗技术，培养什么人才，要因地制宜，要满足本地区实际医疗需求。”杨惠光指出，“什么叫适宜医疗技术和实际医疗需求？我认为社会有需求，医院有能量，这就是适宜的医疗需求。但是，卫生行政部门把实际医疗需求僵化了。”

杨惠光分析认为，由于欠发达地区经济发展水平低、人口规模小、医保覆盖水平低，在诊治常见病、多发病基础上，要逐步加强危急重症救治能力。在此背景下，医院技术就是要强化常见病、多发病的诊治能力，加强危急重症救治水平。

“所以，在人才需求方面，相对于那些大型城市公立医院，县级公立医院需要的就是正规医学院校毕业的专业技术人员。”杨惠光认为。

那么如何破局县医院人才困境？杨惠光表示，县级公立医院在人才培养方面有三条出路：一是要加强政策扶持。这包括政府部门政策及服务配套到位，扩大用人单位人才招录自主权，在地区卫生规划、医院等级评审方面也要改变。“要满足地区医疗需求，要与地区经济社会发展水平相适应，要实事求是、因地制宜，不按行政级别搞一刀切政策。”

二是要深化医院内涵建设，树立“人才立院”理念。“人才战略高于一切，要树立以人为本、尊重人才的理念，要把人才培养和专科能力建设列为中心目标。”

三是要优化培养的模式。“人才培养模式包括引进来（招录、引进）、走出去（进修、深造）；选拔好管理人才，培养好技术人才；培养选拔人才，要以德为先。品德方面最重要是忠诚，然后是进修，是能力。”

明确县医院功能定位

对于杨惠光所提出的县级公立医院功能定位问题，中国医院协会副秘书长庄一强表示，医院功能定位不能一刀切。“省级与县级，不同级别的医院，都应该根据不同的定位去发展。”

他建议，县级医院发展首先应该定位清晰，以治疗常见病和多发病为主；其次要打造差异化品牌，定位自身技术、服务特色、文化特色，以差异化的品牌形象应对外部竞争；第三是提高管理诉求，追求提升医院和科室管理能力；第四是完善人才计划，配合医院目标，有重点地吸引及培养人才，而非盲目追求高学历。

庄一强指出，医院品牌是最重要的竞争力，一般从三个标准来判断医院的核心竞争力：一是市场认不认可；二是能给客户带来怎样的价值；三是是否难以模仿。“医院品牌是一种无形的、潜在的、别人拿不走也学不去的竞争力。”

在他看来，医院所谓的竞争力有三大纬度，首要的就是文化品牌，其余是技术品牌和服务品牌。文化方面包括物质文化、制度文化和精神文化。