刘远立讲测量最佳医疗金标准：质量、效率、公益性

“医学不是把患者当成机器，不断给患者修理，而是要记住自己的责任：除了治愈，还包括常常去帮助，永远去安慰患者，这样才能实现最佳医疗实践的梦想。”5月24日，在由健康界传媒与北京协和医学院联合主办的“发现最佳医疗实践——21世纪医院院长峰会.2014”上，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立如是表示。

此次峰会以“发现最佳医疗实践”为主题。“为何要最‘佳’、何为最‘佳’、如何才最‘佳’？”演讲伊始，刘远立抛出了上述三个问题。随后，他对这三个问题提出了他的解决方案。

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立

为何要最“佳”：医疗差错后果惊人

追求最佳医疗实践与新医改目标相一致。刘远立表示，新医改的目标是让老百姓“看得上病、看得到病、看得好病”。“为什么看病贵、看病难？这是因为老百姓认为医疗服务有价值，值得他们期待，所以才贵才难。”

然而，在实践中，医疗行业所为还与上述期待有差距。“中国医疗安全还任重道远。”在刘远立看来，倡导最佳医疗实践，首先必须要解决医疗安全问题。

刘远立借用数据指出，2010年美国住院人数是3510万，当年医疗差错死亡率为0.55%~1.10%，致死人数将近20万~40万。假设中美两国医疗质量管理处于同一水平，借用美国的医疗差错概率，中国因医疗差错致死人数可能为100万到200万。

而这一数据，超出很多人预料。刘远立在论坛现场做了一项测验，当他问到认为中国因医疗差错造成的死亡达10万人、50万人时，都有人举手，而当问到认为在100万人以上的，却没有人举手。

实际上，从世界上主要行业安全性的比较来看，核电站最安全，医疗行业最不安全，甚至比登山还要充满危险。刘远立说，“这背后本身是因为医院的服务对象都是高危人群，如果医务人员再不谨慎，就会出现比其他行业更高的致死率。”

医疗安全不仅造成人员的伤亡，还带来大量的、不必要的资源浪费。美国科学院的智囊IOM发表的报告显示，2006年，美国每年的医疗差错伤害到150万人，造成35亿美元的直接损失。2009年，美国应该预防而不预防导致病人病情恶化所造成的额外医疗支出达550亿美元。

何为最“佳”：质量要好，效率要高

最佳医疗实践有两个技术标准和两个道德标准。刘远立总结，从专业素养与职业精神来说，第一是医生掌握特殊的知识技能并持续改进；第二是建立有效的行业自治并不断完善，第三是保护合理的患者利益并始终不渝，第四是推动公益的社会规范并身体力行。前两个是技术标准，后两项是道德标准。

根据由刘远立带领的哈佛大学团队和中国医院管理研究所合作的课题，他还给出了测量最佳医疗实践的标准，即质量、效率和公益性。“这也是公立医院的三大绩效指标。”

刘远立认为，优秀公立医院的质量要好。测量质量可从结构、过程和结果三个维度，这些都是客观测量指标，而主观测量指标是顾客的满意度。

“对于供需双方来说，临床疗效最为重要，但由于影响医院疗效的因素较多，未经标化和校正的指标不能客观反映医院的实际水平。用结果指标测量质量时，要去除和控制患者个体差异因素，比如，病人死亡率受到入院者病情影响，那该怎么办？”刘远立解释，这时可以按疾病类别比较，并且对不同医院的不同病种的患者个体差异进行标化，以保证同质比较。同时，注意质量评价指标的互补性。“我们主要用疾病别标化死亡率、医院患者意外合并症发生率、合并症抢救失败率等三个主要指标。”

通过对比北京30多家三级医院6年700万患者的数据，刘远立及其研究团队发现，结果指标与患者数量显著相关。“经过控制所有能控制的混杂因素以后，我们发现，三乙和三甲医院没有显著性差异，也就是说他们之间的质量没有区别。”

与此同时，优秀公立医院的效率要高，这主要从技术效率和配置效率来测量公立医院投入与产出之间的关系。刘远立介绍，“我们采用疾病别标化医药费用、病人平均住院日、费用指标与质量指标的关系等三个主要指标。”

上述研究发现，三级医院间的费用差异主要来自病人的个体差异，同一医院不同疾病费用指标之间的一致性很强，医院越大费用越高。“但费用越高并非效果越好，也就是说，很多医疗资源实际上并没有那么大效益。”

此外，优秀公立医院要更强调公益性。刘远立表示，“我们从医院提供服务的公平性及对社区和大众健康的关心与支持情况，进行测量。”在进行研究时，刘远立采用不同人群资源投入和结果差异等指标。结果发现，不同病人群体所享受的待遇确实不平等，但这种投入上的差异并没有造成结果上的差异。

如何最“佳”：形成监测反馈的闭环

90多岁的美国人类进化学家E.O Wilson发现，蚂蚁之所以和人类同样伟大，是因为蚂蚁做到了不断学习和分工合作。E.O Wilson认为，自私的个体可能会打败利他的个体，但利他的集体必然会战胜自私的群体。

援引上述思想，刘远立提醒，在市场经济条件下，如果一味强调竞争不强调合作，医疗体制改革就没有办法发展，老百姓最终无法得到实惠。不学习不合作的结果就是容易出现医疗差错。“平时要思考产生医疗差错的原因，是产品误差、程序误差，还是体系误差。”

针对这些误差，国际医疗专家主要围绕如何把把循证医学理念转换为实践，开展了一系列干预性研究。美国的一项研究显示，在手术前，对问题进行逐项核查，能够大大降低术后死亡率。

刘远立认为，可通过一些方法提高医疗质量与安全。比如，在提高临床用药安全性方面，美国法律规定使用条码扫描系统，运用禁忌症、副作用提醒系统，使用电子病历。

此外，刘远立指出，最佳医疗实践的探索必须依赖循证医学，循证医学有指标体系、监测体系、反馈体系等3个环节。“这是一个闭环，用指标体系去定义和测量最佳医疗实践，然后建立一个灵敏的监测体系，而监测的结果一定要反馈，只有反馈环节建立起来，我们才能不断成长，最终变成最佳。”

而反馈不一定要奖惩。刘远立举例，他在哈佛大学指导的一位韩国博士生做药品政策研究时，他们发现，韩国的抗生素使用率在2006年出现明显下降。经过统计学分析，他们发现，这源于韩国政府2006年实行的一项措施，就是在网上公布所有医疗机构的抗生素使用率。

“探索最佳医疗实践不一定要奖惩，关键是信息分享。”刘远立说。