“拿手术刀不如拿剃头刀”问计灵活定价机制

近日，国家发改委、卫计委和人保部联合发布通知称，非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，各地不得以任何方式进行不当干预；鼓励非公立医疗机构依据自身特点，提供特色服务，满足群众多元化、个性化的医疗服务需求；将非公立医疗机构纳入定点医保范围，建立双方谈判机制。

对此，各方反应千姿百态，有热烈欢呼者，有冷眼旁观者，也有无动于衷者，更不乏严重怀疑者。事实上，医疗界已经大声疾呼医疗服务价格放开多年，上述举措到底意味着什么呢？

拿手术刀不如拿剃头刀，价格僵化滋生医院“大机构病”

从供需的角度来看，近年来，我国医疗行业需求快速增长而供给严重不足。数据显示，1978年~2010年间，我国卫生总费用增长了180倍，医学专业毕业人数增长了12倍；但同期，卫生机构增长仅仅增长了4倍，医院床位翻了一番，而医疗人员数量几乎保持不变。与此同时，统计显示，民营医院从2005年的3,220所增加到目前的10,594所，已占到全国医院总量的44%，但其服务量只占10%。服务效能与投入资源严重不匹配，非公医疗机构和公立医疗机构在竞争中处于劣势地位，这是看病难问题没有得到有效解决的原因之一。

目前，医疗卫生体制改革目标仍未完全实现，看病难的问题似乎愈演愈烈。这与医疗服务价格长期严重偏离医疗服务价值有极大关系，目前的价格无法反映真实的医疗需求，其中僵化不变的定价机制可以说是始作俑者。改变这样的局面，也是此次三部委放开非公医疗机构定价的根本原因。

当下，医疗服务收费奇低，导致医疗行业处于社会地位走弱，医生公开收入严重偏低，使优秀人才不愿意学医，大量医学院校毕业生不去行医。据统计，将近60万临床类毕业生，从事临床工作的只有10万人左右，不足1/5。这也直接导致医疗服务机构不能有效吸引资金和资源投入，导致公立医院一家独大，进而造成全社会医疗服务供给能力严重不足。其次，医疗服务定价奇低导致医疗服务自身收入无法弥补医疗服务支出，出现拿手术刀不如拿剃头刀的脑体倒挂现象；再加上政府不当管制，公立医院依赖药品和检查收入来弥补医疗服务收费不足。

上述情况也导致医患之间的信任急剧下降，医患矛盾和冲突日益激化。再者，医疗服务定价奇低导致医疗服务机构没有足够的服务规模，因此只能处于等死的状态。为了追求规模下的微薄收益，各级医院都在不断扩张，导致有限的医疗人才集中在公立大医院内，不断滋生公立大医院的“大机构病”。

在此情况下，公立医院服务效能低下，完全无法满足井喷式的医疗服务需求，在数量和结构上医疗服务倒金字塔现象日益严重，看病难问题不但长期无法缓解，甚至于越演越烈。

公医不“公”，自定价利益机制衍生种种问题

看病难问题越演越烈，看病贵问题也层出不穷。这其中有体制问题，也存在很多利益问题，而且非常巨大，这些都导致医疗服务成本居高不下。

首先是医院存在规模巨大的自费利益空间。有一组数据可以说明，首先是医院的收入，以2013年的数据来看，国内卫生总费用2.43万亿，其中医院收入1.65万亿。而同期根据财政部公布的2013年社保基金预算情况，2013年全国城镇职工基本医保基金支出预计为5,379亿元。另一方面，新农合和城镇城乡居民医保等居民基本医保基金预计为3,426亿元。两项合计支出预计为8,805亿元。考虑到药店在医保支出中的些微分量，医保支出的绝大部分都在医院，而医院收入远远高出医保支出，达到7,700亿元的规模。

这部分收费既不在医疗保险付费的范畴之内，大部分就是医疗服务机构通过价格备案的方式设定的服务项目收费，这个规模已经有半壁江山的势头。而且进一步分析，由于医保和政府设定的医疗服务收费价格奇低，难以有效弥补医疗机构的支出，而医疗服务机构又不可能在此情况下维持生计，更不可能大规模扩建，因此，这部分自费备案收费项目的利润率就非常可观了，初步估计不会在30%之下。

其次，整个医院体系主体的公立医院运营效率低下，能赚也能赔，运营完全失范。根据卫计委公布的2014年的预算情况，2014年纳入卫计委统计范围的45家公立医院计划完成收入950亿元，平均每家医院要实现20亿元以上的收入。而2013年，同期的预算收入为820亿元，年增长率接近20%，与此同时，2013年45家医院获得了32亿元的财政补助，2014年预计获得31.6亿元的补助，合计下来，平均每家医院能够获得7,000万元的财政补助。以北京某医院为例，该院床位数1,855张，年收入超过40亿元，单床产值超过200万人民币，但是每年依然要接受数额不菲的财政补助；与此类似的还有沈阳某著名医科大学附属第一医院，2013年该院2,249张床位，年收入达到28亿元，现在远超30亿元，单床产值也超130万元人民币，但是依然需要政府输血补助。相比之下，台湾某著名财团法人医院床位数将近10,000张，年收入100亿元人民币左右，单床产值只有100万人民币，却仍然有8%~10%的利润率。由此来看，国内公立医院体系的运营效率之低，服务成本之高，服务效能不足实在令人叹为观止。

再者，药品销售利润居高不下，导致灰色问题不断加剧。从目前情况看，药企的利润率依然高得离谱。2013年1月至9月，据申银万国行业分类，175家医药生物上市公司的平均销售毛利率为44.76%，而销售毛利率在45%以上的上市药企有84家，占该分类下公司的一半。其中，部分制药企业的销售毛利率均在90%以上。更多数据显示，55家上市中药企业2013年前三季度的平均销售毛利率为50.14%。其中，有28家企业的销售毛利率在50%以上，部分中药企业的销售毛利率在80%以上。医药企业的高利润率表明，药品市场价与成本价之间有较大差距，这意味着医药企业和医疗卫生服务机构之间有巨大的灰色利益空间。这进一步加剧了医患矛盾，降低社会信任度。药企利润率奇高，事实上也反映了医疗卫生行业价格分布的不公平现状。

放手竞争，为公立医院改革提供参照

上述分析可以看出，一方面，由于医疗服务定价奇低和机制僵化，医疗服务供给不足，看病难问题更加严重；另一方面，相关利益方在博弈过程衍生出的庞大的自定价利益机制，再加上药品等其他利益输入机制和医院运营效能低下等各种因素，庞大的利益规模和链条由此形成，看病贵的问题因此愈发严重。

在这样的环境下，灵活定价机制就成为解决问题，实现改革目标的关键环节。

此次放开非公医疗服务定价，对于进一步扩大医疗服务供给有着极大的推动作用。已有的定价体系中，营利性医疗机构的定价本身就是自主定价，在本次改革中并不会受到较大影响，而非公立非营利性医疗机构则是最大的受益者。过去，由于非营利性医院定价和公立医院完全一致，非公非营利性医院一方面有极大需求市场，一方面又无资本敢投，局面非常尴尬。此次改革解开了非公非营利医疗机构身上的第一个枷锁，也是最大的枷锁，有助于吸引社会力量进来，正面促进了公立医院体制外的良性医疗服务力量。

而且，非公非营利医疗机构作为这次改革的重点，也反映了未来政策的一个新趋向，医疗卫生机构的管理将不再以所有制作为主要分类，而是以运营模式和方向作为政策制定的大依据。具体而言，就是将营利性和非营利性作为主要的政策制定依据，非营利性医疗服务机构的管理措施和模式将向社会公益机构的方向逐步靠拢，而营利性医疗机构的管理则向企业管理的方向靠拢。而且由于公立医院是目前非营利医院的主体情况，通过非公非营利医院的成长，将可以在非营利的层面上为公立医院提供市场化服务价格参照，提供竞争性市场主体以及运营机制参照，从而全面推进公立医院改革，实现对公立医院服务的有效替代竞争。

另外，放开医疗卫生服务价格可以很好地解决看病贵的问题。从前述的数据来看，医疗卫生服务中7,700亿元的费用都是非医保支付，而这部分内容恰恰是医院之间可以展开有效竞争的领域。对非营利性非公医院和公立医院来说，由于该部分定价相比医保定价较高，有较高的回报空间，非公非营利医院的投入就会有较好回报保障，可吸引更多的社会资源投入相关领域，扩大了医疗服务供给能力和数量。同时，这样的竞争，必然以价格竞争的形式发轫，以品质竞争的形式推进。竞争给非医保类费用下降提供了强大的推动力，在不断改善医疗服务垄断格局的同时，实现了医疗服务价格的回落，从机制上解决了非医保类医疗服务收费高的问题。

最后，公立医院改革的内部管理现代化也必须尽快落实。从单床产值来看运营，国内公立医院的运营水平假如改善，实现15%以上的收入贡献率是完全不成问题，但是现实情况完全相反，不但没有回报，而且每年需要财政不断补贴和投入。这既与外部参照系缺失导致医院行为失范有关，也与内在运营管理机制有关，主要表现在“医而优则仕，技而优则管”造成的医管不分，以及专业化职业化管理体系不到位。一旦公立医院体系能够在非公非营利医疗服务机构的影响下提升内部管理，做到专业化医疗、职业化管理，对于提升医疗服务效能，降低医疗服务成本都会有极大地帮助。

可以说，此次价格放开利好非公非营利医疗机构的发展。当下，公立医院改革缺乏参照系，其因自费项目、管理体制和运营效能造成的看病难、看病贵问题亟待解决。一旦非公非营利医疗服务机构价格得以放开，将在价格参照、强化竞争、促进发展等方面，为公立医院改革提供了参考。