医院下达出院通知后，患者依旧“赖床”的思考

编者按：这是一起真实的案例，医院对患者下了出院通知单后，患者以医院没有做手术为由滞留在医院，并要求医院免除其住院费，否则便“死也要死在医院”。医院和患者之间的诊疗合同是否准用《合同法》的规定？医院在下达出院通知单后，是否就意味着诊疗合同的结束？遇到类似滞留医院的患者，医院该如何处理？这些问题不是个案，医生、医院和政府都需要深入思考。

人物背景：

患者王某：女，53岁，离异，低保户。

患者弟弟：在册精神病患者，持有残疾证。

罗列上述的人物背景，笔者并非有意要突出什么，只是这些人物的“特征”，在下面的事件里起到了非常大的“作用”。

事件起因：

患者王某，因患子宫肌瘤入院，准备进行手术切除子宫。王某有高血压病史，入院后监测了3天的血压情况，并请来内科大夫进行会诊，认为可择期手术。

手术当天，在进入手术室麻醉前，王某的血压为160/100mmHg，麻醉医生经过观察、安抚患者并对症处理后，王某的血压不降反升，达到180/110mmHg。为了王某的安全，医生停止了手术。并向王某交代了病情，建议其转至综合性医院进行系统高血压病的治疗，待血压调整平稳后，再入院进行手术。王某表示理解，医院当日下达出院通知书。考虑其血压高，建议其先在医院休息，第二日再出院。

后来，患者在结算医药费的时候得知，本次住院没有进行手术，费用不能报销。所以，王某开始拒绝离院，要求住院治疗高血压，直至能接受手术。

这下可难为了医院，这家医院作为专科医院，治疗高血压病的水平和经验有限，医生反复与王某沟通，劝其去其他综合医院接受治疗，但王某完全置之不理。王某及其家属扬言：“死也要死在你们医院”。患者始终没有结账，仍滞留在医院，导致后续病人不能入院接受治疗。

两日后，医患调解办公室介入，与王某及其家属沟通。王某的弟弟把残疾证摔在桌上说：“我是精神病，有残疾证，你们看着办，必须给我姐做手术！”医院苦口婆心地解释，子宫肌瘤不是急症，可择期手术，但高血压状态下手术，术中可能会出现生命危险。但是王某的弟弟仍就纠缠：“我不管，就是死也要死到医院！”。

处理经过：

在驻院民警的调解下，医院耐心地向王某及家属解释，期间王某的儿子不断与王某前夫电话联系。王某的弟弟指着医调办主任的鼻子说：“我把我姐放这了，要是我姐出了什么事儿，我和你们没完！”随后扬长而去。后来，王某要求：“免了我的住院费，我就出院，你们压根就没给我治病！”

医院表示哭笑不得：“您虽然没做手术，但住院期间做了相应的检查、监护、会诊、治疗等等”然而，王某却听不进医院作出的各种解释，对院方的谈话也不做任何反应，坐在椅子上，闭着眼睛，对院方的谈话也不做任何反应。为防止意外发生，医院即刻请内科、院内急救小分队到场，测血压180/110mmHg，瞳孔等大等圆，生理反射存在，病理反射未引出。医院将患者送急诊抢救室观察，对症处理。整个过程患者均无反应，监护结果，生命体征大致正常。医院建议，送患者去外院进行头部CT检查，排除外脑血管意外，遭到王某家属拒绝。最后在民警的协调下，双方达成协议，医院免去患者本次住院费用，另外补偿患者人民币400元，作为患者至外院行CT检察的费用，患者最终离院。

争议焦点：

处理事件过程中，患者认为，“我来做手术，医院没有给我做，就不能收我的钱”。从医院的角度来讲，患者确实是来做手术，医院按照相关的诊疗常规做了相关的术前准备，这些诊疗活动客观发生了，医院为患者提供了相应的医疗服务，收取相应的费用是合理的。最终因患者的自身条件不能接受手术，但不能因此否认医院为患者的付出。

下达出院通知书后，患者仍然滞留医院，院方该如何处理呢？一部分医生认为，既然已经下达了出院通知，就诊过程已结束，患者便不再是我们的住院病人。患者拒不离院，可以报警求助。另一部分医生认为，毕竟患者还没有结账，且没有离开医院，这种情况下，双方的合同能够算是终结了吗？如果患者出现了意外，医院是需要承担责任的。

类似事件在很多医院都可见到，有的病人甚至赖在医院里不走好几年。处理起来也相当棘手。在类似的案例中，确认医患双方的合同何时终结，是最为关键的一点。

清华大学法学院侵权法专家程啸教授解释道：从合同法来看，患者和医院之间存在着医疗服务合同，而医疗服务合同准用委托合同的规定。例如，在医疗服务合同的解除上可以准用《合同法》第410条，委托人或者受托人可以随时解除委托合同。因解除合同给对方造成损失的，除不可归责于该当事人的事由以外，应当赔偿损失。

但是，由于诊疗活动具有高度的专业性，而医疗合同具有高度的人身信赖性，所以在医疗服务合同是否履行完毕的判断上又有特殊之处。主要表现在医疗机构有权基于自己的专业判断，就治疗是否结束、能否出院等做出判断。也就是说只要医院下达了出院通知书，无论患者是否认同，医疗服务合同均已经终止（履行完毕而终止或单方解除而终止）。当然，如果由于医院错误的让患者出院，给患者造成伤害的，医院应当承担赔偿责任。

如何预防：

首先，应该建立完善的社会保障及救助制度。

王某确实因为生活条件比较困难，由于住院费用不能报销，导致其提出了无理要求。对于其遭遇医院深表同情。但若让医院出于同情就免去其费用，会让本已超负荷工作的医护人员白白付出，似乎也有失公允。如果王某此次的住院费用能够报销、或者有相应的救助措施能够对其做出一定的补偿，她还会以滞留医院的手段要求医院免除其费用吗？我们相信，绝大多数患者都是善良的，如果有完善的社会保障及救助措施，将会大大减少类似事件的发生。

其次，要做到有法必依，执法必严，违法必究。

目前，对于医患双方的合同终止已有了相应的法律规定，前文已经提到，因解除合同给对方造成损失的，除不可归责于该当事人的事由以外，应当赔偿损失。也就是说，由于医院错误的让患者出院，给患者造成伤害的，应当承担赔偿责任。但对于医患双方合同已终止，患方为了某种目的拒不离院，干扰医疗秩序，长期占用有限的医疗资源这一行为，我们又该怎样为其定性呢？

《侵权责任法》第七章第六十四条规定医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。《中华人民共和国治安管理处罚法》第三章第二十三条规定，扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的，处警告或者二百元以下罚款；情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款。

由此可见，医院下达出院通知书后患者仍滞留医院，这种行为可以定义为违法行为。但是，在实际工作中，此类行为出现该由谁来阻止并追究其法律责任呢？由于医院没有执法权，不能执行强制患者离院的措施。如果医院主动提起诉讼，一方面诉讼周期较长，另一方面，即便法院判决医院胜诉，执行的难度依然不减。就目前情况来看，此类行为还是屡见不鲜，医院苦不堪言，又束手无策。要做到有法必依、执法必严、违法必究还需要各方面不断地努力。

第三，要加强医疗纠纷第三方调解处理的力度。

我们相信，绝大多数患者都是善良的，不是以敲诈医院为本意的。患者之所以会滞留医院，往往是因为与医院间产生分歧，得不到满意的答复，才以此来要挟。医疗纠纷的处理不是以治疗效果是否达到患者的预期为标准，也不是以医院单方面的结论为依据的，必须通过公正的第三方，经过科学的评估，得出客观的结论，才是解决问题的正道。即使医院有失误，并对自己的失误完全认可，也要在第三方的监督下，医患双方达成和解协议。如能对此进行明文规定，同时不断加强医疗纠纷第三方调处的力度，让患者有了“冤情”有处可诉，能够快速得到公正的结论，并且明白，和医院纠缠是不能解决问题的，医疗纠纷的处理才会越来越规范，患者以滞留医院来“要挟”医院的现象才会越来越少。