规培起步 国际先进经验扎根中国还差什么？

中国医疗教育行业正在面临巨大的挑战。

一方面，中国存在看病难的现象，患者找好医生看病尤其难，优质人力资源缺乏。

另一方面，医学教育出现了问题。在医学院校扩招的大背景下，财政在医学教育方面投入被摊薄。近年来，尽管政府大幅提高医学教育投入。据《中国教育报》此前报道，2011年医学生人均拨款也仅为1.4万元每年。

有限的医疗教育投入导致医学教育的“精耕细作”后劲乏力，医学精英教育难以为继。同时，大体量的班级规模和松散的医学培养模式，医学生的临床能力遭受到了广泛质疑。

“1961年，我上大学时活体解剖还是两个人对着一具标本，后来就变成了四五个人的小组，再后来，老师操作，班级观摩。现在学生们只能透过多媒体里模拟影像找手感。这样临床能力从哪里来？”吉林大学医学院迟宝荣教授不无忧虑地说。

为了解决优质医疗资源的短缺，提升医学生的临床水平，中国近几年开展了住院医师规范化培训（以下简称“规培”）。

中国应当如何建立适合自己的规培体系？健康界根据《中国教育报》、《健康研究》、希波拉底医疗圈微信公众号等发表的公开资料整理，为读者呈现中外住院医师规范化培训的体系差异。对于如何完善住院医师规范化培训，如何建立最佳医疗服务体系，健康界也将在5月23日～25日举行的“发现最佳医疗实践-21世纪医院院长峰会”上进行更多探讨。

目前，欧美国家普遍把医学教育分为院校教育、毕业后教育和继续教育3个阶段，而且每个阶段早已制度化、体系化。

住院医师规范化培训是欧美国家毕业后医学教育的重要组成部分。在这一阶段，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，进而学习到某一医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。

美国如何培训住院医师

美国共有医学院校120多所，年招生总规模控制在16，000名左右。医学院校学制4年，只招收取得学士学位的大学理科毕业生。毕业后，合格医学生可以授予医学博士（MD）学位。

美国医学生在二年级结束时，需参加全美医师资格考试的第一阶段考试（Step1）；通过后方可进入高年级的学习，毕业前再进行第二步阶段（Step2）。

只有通过上述两个考试后，医学生才进入到“住院医师培训阶段”。美国住院医师培训地点大都选择在有条件的大医院中进行，全美有1，700所医院接受住院医师培训申请。

每年5月，美国毕业后医学教育评鉴委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME）召集会议，提出下一年度全国住院医师培养计划，汇编成“住院医师培养计划指南”，向全美以及国外医学院毕业生提供训练职位。

在培训职位选择上，美国实行自愿申请制。医学生需要根据个人爱好，结合学习成绩申请各大学医学院附属医院、医学中心的培训职位。申请者可选两个专业，每名毕业生平均要向26家医院申请才能被录取。医院则通过面试进行筛选，自主决定是否给予申请者职位。

实际上，住院医师仍然是学生。他们除了完成临床工作外，还要接受一套与专业相关的培训。美国的住院医师培训强调基础而不提倡过早专科化。因此，几乎所有医学生毕业后都要接受至少三年的住院医师培训，某些专业甚至长达8年。例如，家庭医生的住院医师规范化培训需要3年，整形外科培训需要8年。

培训第一年为实习医师阶段。医学生完成第一年培训后，参加执业资格考试（Step3），合格者就能拿到州政府的执业资格证，获得部分处方权。这时候，医学生甚至可以自己开诊所，治疗一些简单疾病，但不能在医院服务患者。

住院医师培训结束后，医学生最重要的事情就是要通过专科考试。在培训期间，他们每年都要参加全国统考和模拟口试，为专科考试做准备。

通过专科考试之后，医学生才真正开始找工作；一旦找到工作，收入很快就会有较大提升。一般住院医师每年薪水3至4万美元。通过专科考试后，普外科住院医师培训结束后第一年年薪基本有20万美元左右。

上海住院医师规范化培训探索

20世纪80年代，中国住院医师规范化培训试点就已经在一些部属高校开始。协和八年制医学教育探索，强化临床医学教育，受到行业推崇。

此后一段时期，住院医师规范化培训的体系化推进一直比较缓慢。1993年，原卫生部也曾颁布《临床住院医师规范化培训试行办法》。之后，中国住院医师规范化培训开始在部分地区试点。

从2010年开始，上海市住院医师规范化培训正式启动，这是在省级行政区中第一次进行大规模的尝试。当年，上海所有医院停招应届临床医学毕业生，已与医院签订的合同全部作废。上海有意让该市从事临床工作的医学专业毕业生，全部必须进入上海市39家住院医师规范化培训基地，接受1~3年不等的培训。

“虽然我们不直接安排人事关系，但仍承担这些学员日常的管理，包括党团活动、专业理论课程、人文教育、临床轮转安排、师资队伍、住宿、薪酬分配等。这项工作既然是医改的重大举措，所以必须由政府部门来推动，我们开展规培时就涉及了很多行政部门，包括教委、财政部门、医院管理部门等方方面面的综合协调。”上海交通大学医学院附属瑞金医院院长朱正纲告诉健康界。

规培的投入也是重要问题。基地医院培养的学员，留在本院算是为自己培养人才；如果去了其他医院，就是自己花钱替别人培养人才。那么，钱到底应该由谁出？

对此，朱正纲提出：“上海的政策里有规定，学员的基本工资由国家给，就像我们的基本工资都是国家给；第二部分由医院给学员发放津贴，包括奖金，不同的学历和培养年限，医学生拿到的津贴也不同。随着我们医院职工分配的水平提高，住院医师的津贴也在逐步提高；第三部分是将来的用人单位也应该承担一些培训的费用。” 

另外，上海市所有培训基地的学员招录计划，根据医疗机构进行的人力资源需求来确定。上海市卫生部门人事科确定医院每年需求数量，然后再制定规培计划。

2010年，临床医学专业共有2，100名左右毕业生，招录计划则按当年岗位需求2，500名设定。但是，因为存在生源离沪、出国及改行等多种因素的影响，最后签约参加规培的学员仅有1，831人。2011年8月，首批61名通过上海全市性住院医师规范化培训的博士学历医学生率先“毕业”，拿到“住院医师规范化培训合格证书”，合格毕业。

截至2012年初，第一批98名参加规培的博士学历学员，共有92人拿到“上海行医准入证”。

尽管如此，规培毕竟是新事物。虽然学员大多数都能慢慢接受了规培后还需择业的现实，但因对规培目标认识不足，加之规培的带教计划、配套课程尚缺乏充分安排妥当，学员难免对规培产生一些疑虑。朱正纲认为上述问题都需要完善。

规培全国推开 还差什么？

2014年初，国家卫生计生委出台《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。文件提出，到2015年，各省(区、市)全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。

这一次，在政府的全力推动下，规培或将全面落地。不过，由于整个行业习惯了老黄历，改变并不容易。

健康界总结发现，在大锅饭时代，医学生毕业后只要进入医院，就等于拿到了铁饭碗。但是，在规培时代，医学生进了医院也只是学员，还要学习，还要与人竞争，一旦考核不合格随时可能被淘汰。

“我们一个五年制的医学生，毕业了到了医院还不能直接与医院签订人事关系，还要再待三年，再考试，再重新分配。有很多女同学读完研究生再进基地，她拿到住院医师的身份就30岁出头了。当时，学生与家长对这一政策的反应比较强烈。”朱正纲指出。

其次，规培一旦落地，就意味着整个医学教育体系变革，不止医学生在心理上需要转换，还有配套措施要跟上。欧美国家的规培体系和职业准入体系结合在一起，在规培的过程中，医学生也获得了相应执业资格证和专科资质。相比之下，中国目前的执业资格证和规培合格证形成两套不同的管理体系。

最后，如何激励住院医师，缓解优质人力资源短缺还需要“利益推动”。中国的优质医疗资源短缺是相对的，经济发达地区和城市并不缺少优质人力资源。

朱正纲强调：“规培生考核的合格率都是95%以上。但是，相当一部分人改行了，不愿意去基层。我们好不容易花了那么多时间去培养他，但他不做医生了。我们现在下去看看，真正到社区的人并不多。什么道理？并不是我们培养质量不好。学生们毕业之后，如果对薪酬、晋升等方面不满意，也会直接影响到他们的选择。这个需要政府给以关注，相关政策都是要跟进的。”

资料来源：

1.希波拉底医疗圈微信公众号 2014年1月18日  《美国住院医师培训体系（上）》

2.希波拉底医疗圈微信公众号 2014年1月19日  《美国住院医师培训体系（下）》

3.《中国教育报》2014年5月9日  《规培时代，医学教育路在何方》

4.网站资料：《上海市住院医师规范化培训综合管理平台》

5.《健康研究》2009年4月  《我国与欧洲三国继续医学教育的比较研究及对策》