论医改：政府派和市场派僵持 不如回顾国企改革经验

编者按：

十八届三中全会以来，围绕医改的方向选择，不同观点交锋再次走高。政府和市场的边界在医疗服务领域如何界定，再次引起关注。其实，自2005年以来，政府派和市场派的观点交锋一直都在持续。

在北京时代方略企业管理咨询有限公司高级行业研究员黄屹看来，双方僵持不下之际，不如回溯一下国企改革的经验。

20世纪80年代，一批国企管理者通过强化内部管理，奖优罚劣，在一段时间内提升了企业生产效率。但一段时期后，这样的内部改革均遭遇了天花板。他们的改革模式并未在绝大多数国有企业中实现成功复制。

进入20世纪90年代后，各级政府所面临的问题是，绝大多数国有企业在开展一次又一次的改革之后，其生产效率仍然回天乏术。最终的结果就是，几乎所有的中小型国企都通过半卖半送，摘掉了国字头的帽子。当然，这期间，除了大批国企转制外，随着政策的松绑和市场经济的推进，无数的新生民营企业也在不断涌现。

也正是在这数十年中，我国的日用消费品供应逐渐摆脱了短缺的困境，产品供给丰富，满足了各层次需求，公众的生活质量有了显著的提高。

这段从短缺到富足的历史，也许应该引起当今医改主导者们更深层次的思考。

马克·吐温有句名言：历史不会重复自己，但会压着同样的韵脚。这个已被无数次印证的观点，同样适用于当下中国医改方向的抉择。

中国的医改的方案选择一直以来就有政府派和市场派的区别。市场派的核心主张包括打破公立医疗机构垄断，积极引入社会资本办医，允许医疗人才自有流动等，通过市场调节增加医疗服务供给。这与十八届三中全会的主张不谋而合，应该是未来的重要趋势之一。

不过，在目前各地自行尝试的医改模式中，以公立医疗机构改革为核心举措的政府派同样占据了相当大的发言权。政府派的主张包括取消以药补医，增强公立医疗机构公益性，加大财政补贴，改变公立医疗机构的激励政策等诸多通过政府主导的医改路径。这些设想未必没有合理性，但是前景究竟如何呢？

政府派与市场派相持不下，不如回溯国企改革经验

其实，抛开纷繁错杂的具体政策，从经济学供给与需求的角度来分析中国的医疗服务市场，医疗服务作为一种产品，目前处于供不应求的状态。而且，供不应求滋生出医患纠纷频发、号贩子横行、挂专家号看感冒、商业贿赂等等问题。一言以蔽之，这一系列问题都源自于“供给受限+需求增加+价格管制+准入门槛过高”，导致终端产品供不应求。

医改的最终目的，无论市场派还是政府派，他们都希望能够增加医疗服务的供给，缓解供不应求。双方区别在于，市场派主张通过放开社会资本准入，调动市场的力量来增加供给；而政府派则更倾向于深度挖掘公立医疗机构的生产效率，由此来增加供给。

医疗服务市场的种种问题，其实对于熟悉中国近30年经济改革历程的研究者而言，应该并不陌生。倒退30多年，中国的多数日用消费品，其实大部分都处于供不应求状态。无论是布票等所代表的票证经济，或是国营商场中趾高气扬的售货员，或是买台电视机还需要托关系，亦或再早时期，分管糖果烟酒的政府部门无比吃香，国营市场卖猪肉的职位所谓“给个科长都不换”。这些今天看起来不可思议的种种现象，都源自于物资短缺和供不应求。而大大小小的低效国营企业一统天下，更是与当今医疗服务市场中公立医疗机构独大的状态如出一辙。

彼时，刚诞生的民营企业由于计划经济的政策限制，在原料供应和市场两头受阻，经营举步维艰。鲁冠球在办厂初期，原材料由于没有计划指标，只能是“走街串巷的收集废钢铁”，有时他在一些国营大厂的门外一整天，把厂里不要的废钢管、旧电线当宝贝一样捡回去。如果把医疗人才也视为提供医疗服务的核心原材料，那么如今受制于医疗人才迟迟无法自由执业的民营医疗机构，与当时创业无法自由购入原材料的民营企业何其相似，二者可谓难兄难弟。

国企也曾推行内部治理改革，最终引入市场竞争

医改政府派主张“公立医疗机构改变激励制度、挖掘潜力、提升效率、增加供给”，这样内部挖潜的改革理念，其实在20世纪80年代改革开放初期的国企改革中早有先例。其中比较有名的包括裁缝出身的浙江海盐县衬衫厂厂长步鑫生和业务科长出身的石家庄造纸厂厂长马胜利所主导的的国企改革。无论是步鑫生的“奖优罚劣”分配、“严格管理”治厂，亦或是通过拓展营销思路、扭亏为盈的马胜利，都是当时国营企业内部变革、挖掘潜力、提升效率的典范。如果我们把视野放得再宽泛一点，1979年作家蒋子龙那篇著名的小说《乔厂长上任记》，其中的那位雷厉风行治厂的乔厂长，也是这样的人物。

步厂长和马厂长的内部挖潜，的确在一段时间内惊人地达到了提升产品供给的结果。但是在一定阶段之后，二者均遭遇了天花板，最终结果是他们的改革模式并未在当时的绝大多数国有企业中实现成功复制。

尽管其原因众说纷纭，但比较公认的是，尽管部分企业在一定时间内通过奖优罚劣的内部改革，提升了劳动供给效率。然而，这种奖优罚劣的压力和动力却仅作用于中层和基层员工。那时，国企的高管层明显压力和动力不足。一方面，由于管理上仍然隶属政府的相应部门，进一步深度改造企业的权力极为有限。据称，时任首钢总经理兼党委书记的周冠五，虽然管理20万职工，却连签字改造厕所的权力都需要上级授予。另一方面，这样的管理隶属关系决定了企业高管层面，待遇的浮动基本不受企业业绩影响，基本还是干多干少一个样，优而不奖，劣而不罚。企业管理者看重政绩，轻视业绩。虽然在一定时间，某些企业，“改革先驱”的光环可以暂时激励这些企业和企业家们开展变革。但若指望在这种“半截市场化”的状态下，企业能够不断地内生出变革和发展驱动力，显然是违背人性的。

进入20世纪90年代后，各级政府所面临的问题是，绝大多数国有企业在开展一次又一次的改革之后，其生产效率仍然回天乏术。最终的结果就是，几乎所有的中小型国企都通过半卖半送，摘掉了国字头的帽子。当然，这期间，除了大批国企转制外，随着政策的松绑和市场经济的推进，无数的新生民营企业也在不断涌现。

也正是在这数十年中，我国的日用消费品供应逐渐摆脱了短缺的困境；产品供给丰富，满足了各层次需求，公众的生活质量有了显著的提高。这段从短缺到富足的历史，也许应该引起如今医改主导者们更深层次的思考。

引入市场的力量，让医疗产业链上下资源自由流动

回到当下中国的医疗服务市场，其供给正如三十余年前的日用消费品一样短缺一样：高层次的三甲医院患者爆棚，医生劳动强度大，问诊时间短，医患纠纷不断，商业贿赂频频。而另一方面，却还存在着某些城市区级医院、企业医院却门可罗雀的窘境，这些医院连续亏损甚至近乎倒闭。同时，各路三甲医院专家、院长频频面对的辛苦挂号进门的患者，诊断的却只是头疼脑热的普通病症。在医疗资源不足的现状下，竟然还存在这样资源的扭曲浪费，不由更加令人扼腕叹息。

为什么我们没有足够有效的医疗服务？因为整体医护人员与患者的比例偏低吗？也许是部分原因，但绝不是全部。

看看数量庞大的却又门庭冷清的中小公立医疗服务机构，患者都去哪儿了？它们的经营水平、服务水平是否真正起到了基层病患“看门人”的作用？它们落后的经营、管理机制，又是否能有效激励医护人员，实现奖优罚劣、多劳多得呢？它们能否充分驱动医务人员的工作积极性，从而提供令人满意的服务呢？

答案其实不言而喻，但更重要的是如何解决。如果开出的药方依然是主管机构加强绩效管理、提升工作效率，只能建议相关的决策者再回头去重读一下改革开放30余年的经济史。

学习90年代的国企改革，把那些效率不佳的公立中小医疗服务机构都交给那些真正的市场主体呢？这确是一条应该尝试的道路。这扇门，尽管阻力仍然很大，毕竟也还在缓缓推开。

尽管如此，我们仍然不得不正视一个问题：当年变更为市场主体后的中小型国企，其最终取得成功的前提，是在原料供应和市场销售都基本实现了市场化，资源能够通过自由流动实现有效配置，最终转化为充足的产品供给。而在医疗服务行业，若想真正通过市场的力量实现充分供给，产业链上下游各环节是否均已实现了自由流动？至少目前，难言乐观。

回顾改革开放三十余年国企改革的历程，至少有两点是值得医改决策者们深思：要真正提升医疗服务供给，依靠行政管制的力量难以达到。唯有引入市场的力量，才是正途。而要想让市场的力量真正发挥作用，虽然并不需要把每个公立医疗机构都转变成市场主体，但至少要在产业链的每个环节，实现资源的自由流动。

反过来，可以想象一下，如果今天中国的棉花等原料分配依然听命于纺织部的行政调拨，那么纵然我们有再多的服装生产企业，有再多的服装批发市场，甚至从线下专卖店到线上网店，服装行业依旧会供不应求。服装行业如此，医疗服务行业也是一样的道理。

（本文作者为北京时代方略企业管理咨询有限公司高级行业研究员）