徐毓才：县级公立医院改革扩面 难在利益调整

4月4日，《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（以下简称“《意见》”）发布。同日，县级公立医院综合改革电视电话会议在京召开。第二批县级公立医院综合改革试点启动，新增了700个试点县。

早在2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，启动第一批县级公立医院改革试点工作，在全国确定了311个试点县外。

一线卫生部门管理者如何评价《意见》？如何评价2012年以来的县级公立医院改革？一线管理者期待的改革该如何推开？就上述问题，健康界专访了陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才。

上一轮改革还需继续总结经验

健康界：您对新一轮县级公立医院改革的总体评价是什么？

徐毓才：《意见》是在总结第一批县级公立医院改革试点经验基础上提出的。如果说《意见》没有任何新意，这并不客观，但是《意见》真正执行起来，问题肯定不小。

就内容来说，人事制度改革、适应行业特点的薪酬制度、科学的绩效评价机制、院长负责制、医院内部运行管理、服务能力提升、社会办医、促进医疗资源纵向流动、分级诊疗、加强服务监管等方面的改革意见，基本上都是过去提过的。因此，县级公立医院改革如何在实践中出新意，需要一段时间。

而且，要实现《意见》中的有些目标确实很难，如“2015年底实现县域内就诊率达到90%”。

另外，有些改革措施，似乎没有找到真正的“病因”。比如：解决分级诊疗问题，其实核心应该是“强基层”，使优质医疗资源，尤其是优秀人才下沉到基层；而不是《意见》中提到的“综合运用医疗、医保、价格等手段”来实现分级诊疗。

而且，《意见》对前一阶段的改革反思并不深刻，如“取消药品加成”的实际效果、3万亿元医改投入的有效性，如何根本实现医患和谐，政府管制的效果有效性，市场作用如何发挥等等。

因此，《意见》能够发挥多大作用，有待长期观察。

财政补助能否真正到位

健康界：随着改革的启动，各地都在关注“明星地区”的医改经验。您认为这些试点经验中有哪些地方还需要完善？

徐毓才：过去，各地县级公立医院改革实践很多。在县级公立医院综合改革电视电话会议上，青海省、安徽省、福建省三明市、江西省新建县、陕西省子长县医院作为各级代表分别进行了经验交流。其中，三明市的经验还是值得仔细“咀嚼”的。

其实，目前已有的地方医改经验总体上有如下问题：第一，缺乏体制创新；第二，财政补助是否真能到位；第三，顶层设计与实践经验“错位”。

医改原本要解决“看病难看病贵”问题，目的是“让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，卫生事业得发展”，路径是“强基层，保基本，建机制”；为了实现顶层设计的目标，各地还需要一些改进。这些缺点就是需要改进完善的地方。

县级医院被列为社会公益二类事业单位，意义深远

健康界：作为第二批县级公立医院改革的指导性文件，《意见》中的改革新思路有哪些？

徐毓才：《意见》的一些“新意”还是值得期待，可以归纳为七个方面：

第一，在改革总体要求上，《意见》提出了“两个坚持”和“三个更加注重”。

《意见》提出，县级公立医院改革应该坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持公立医院公益性质。

而且，《意见》还要求，县级公立医院改革应该更加注重改革的系统性、整体性和协同性；更加注重体制机制创新和治理体系与能力建设；更加注重治本与治标、整体推进与重点突破的统一。

第二，《意见》明确，县级公立医院是公益二类事业单位。

《意见》将县级公立医院定义为社会公益二类事业单位，是县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。

社会公益类事业单位，是指为实现社会公共利益和国家长远利益举办的、面向社会提供公益产品和公共服务的事业单位。而且，根据功能特点，社会公益类事业单位被划分为“公益一类”和“公益二类”两类。

所谓“公益二类”事业单位，是指面向社会提供公益服务，按照政府确定的公益服务价格收取费用的事业单位，其资源在一定区域或程度上可通过市场配置。“公益二类”可以自主开展相关业务活动，并依法取得服务收入，其服务价格执行政府定价或政府指导价。而且，在完成规定任务的基础上，“公益二类”可依法开展相关的经营活动。服务收入和经营收入属于政府非税收入的，按规定纳入财政管理；实行“收支两条线”。公益事业发展所需经费由财政根据不同情况予以相应补助。政府对“公益二类”事业单位要统筹规划，合理布局，科学核定人员编制。对“公益二类”事业单位的政府约束和社会监督力度应加强，以保证其公益目标的实现和服务质量的提高。

值得注意的是，2012年4月16日发布的《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革指导意见》提出，根据职责任务、服务对象和资源配置方式等情况，将从事公益服务的事业单位细分为两类。

其中，承担义务教育、基础性科研、公共文化、公共卫生及基层的基本医疗服务等基本公益服务，不能或不宜由市场配置资源的，划入公益一类；承担高等教育、非营利医疗等公益服务，可部分由市场配置资源的，划入公益二类。

卫生行政部门下属的疾控中心、血站、防疫站属于公益一类；政府举办的非营利性医院则属于公益二类。

《意见》明确县级公立医院的功能和任务，这有利于今后政府责任的界定和履行。

第三，《意见》首次提出县级公立医院去行政化。

《意见》指出，加快推进政府职能转变，积极探索管办分开的有效形式，建立和完善法人治理结构。《意见》提出“县级公立医院去行政化”，逐步取消医院的行政级别，县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务。

尽管这已是之前事业单位改革和十八届三中全会决定明确了的，但在县级公立医院改革中还是首次提及。

第四，《意见》提出“区域卫生和医疗机构设置规划”，并明确时间表。

《意见》指出，2014年底前，国家和省（区、市）制定卫生服务体系规划以及卫生资源配置标准，各市（地）要制订区域卫生规划与医疗机构设置规划，并向社会公布。每个县（市）要办好1所~2所县级公立医院。

《意见》再一次重申，“严格控制县级公立医院床位规模和建设标准，严禁举债建设和举债购置大型医用设备”，而且明确“对超规模、超标准和举债建设的地方和机构，严肃追究政府和医疗机构负责人的相关责任”。这些条款比此前的提法更明确更严厉。

第五，《意见》允许地方探索药品集中采购办法。

在药品集中采购上，《意见》提出，再完善药品集中采购商，允许地方根据实际进行不同方式的探索，并明确要“进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度；鼓励跨省联合招标采购”。

《意见》在廉价药供应上提出新举措，要“逐步完善低价、短缺药品的供应保障机制”。这些规定，动摇了过去“严格统一采购”的政策原则。

第六，《意见》提出建立企业不良档案。

《意见》提出，建立严格的诚信记录和市场清退制度。同时，加强药品集中采购及配送工作的监督管理，建立不良记录。对采购中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、县级公立医院和个人进行贿赂或变相贿赂的，一律记录在案并进行处理，由省级卫生计生行政部门将违法违规企业、法人代表名单及违法违规情况向社会公布，并在公布后1个月内报送国家卫生计生委，由其在政务网站转载，所有省（区、市）在一定期限内不得允许该企业及其法人代表参与药品招标采购或配送。

第七，《意见》提出编制管理逐步实行备案制。

在编制核定方面，要求“各地可结合实际研究制订县级公立医院人员编制标准，合理核定县级公立医院人员编制总量，并进行动态调整”，特别是提出“逐步实行编制备案制”。

这一规定在一直以来被牢牢控制而又形同虚设的编制制度上砍下了第一刀。

改革难在利益调整

健康界：县级公立医院改革除坚持“取消药品加成”外，在“改革管理体制”和“法人治理结构”上着墨也比较多。您如何看待这一转变？

徐毓才：进入深水区的县级公立医院改革和其他领域的改革一样，不需要“改头换面”，而是要换“心”。而且，说得好也不顶用，更需要地方上真抓实干去创新。

30多年前，改革阻力大，动力也大；但现在是阻力更大，动力却不足。30年前的改革难在观念转变，而现在的改革难在利益调整。

事实上，法人治理结构等现代医院管理制度的改革，执行起来并不容易，既得利益者不愿意放弃手中的权力，希望改革者有更大的勇气。

要放权，要松绑

健康界：人事薪酬制度和价格改革是近两年来各种医改相关文件都提到，在实践层面需要克服哪些困难？

徐毓才：人事薪酬制度和价格改革实际上也是县级公立医院改革困局里的三个最核心问题。当下县级公立医院停滞不前，需要克服两个问题：

一是认识。多少年来，制约县级公立医院发展的就是人们又恨又爱的编制和人事制度。县级公立医院就像“围城”，进去的人饱尝艰辛，外面的人拼命想挤进去。一旦获得“正式职工”的身份，医生的工资由国家支付，定时发放，高出“临时工”多倍，而且不管医院发展怎么样，谁也少不了一分。

正因为这样，一些权力部门自然很不愿意放弃自己手中的权力，但给医院管理增加了不小难度。因此，医院职工“身份转变”的任务不完成，改革实施起来就很困难。目前，院长也一直是有行政级别的官员，自然由上级任命，也诞生了很多不懂医院管理的院长。

由于医务人员长期被国家当做“事业单位干部”对待，因此其薪酬体系也只能按照“事业单位干部”身份调整，难以真实反映医务人员的劳动价值。这实际上就违背了社会主义按劳分配基本原则。

而且，医疗服务价格长期以来过低，属于畸形状态，难以体现“按劳取酬”的原则，药品价格“虚高”和“虚低”同时存在，国家十几年来药品价格管制失败。

实际上，医改中最核心的问题一直以来并没有取得高层的正确认识。因此，要想解决上述问题，首先要解决认识问题。

二是松绑，也就是放权。医改能不能动真格，还是要看能不能真的放松管制和松绑放权。

县级公立医院的编制能不能取消？人事问题能不能真正实现“变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制”，让医院自主选用？薪酬问题能不能实现“做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距”？医疗服务价格能不能由“市场”决定而不是由“市长”决定？药品招标制度能不能废除，由市场去决定价格？凡此种种，核心还是一个“权力”问题。

不能老提“医改是世界性难题”

健康界：作为来自一线的管理者，您认为县级公立医院改革应该怎样推进？

徐毓才：县级公立医院改革要取得实质性成效，当下亟需做好两方面的工作：

一方面是“做正确的事”，需要正确的决策。不能老提“医改是世界性难题”，这其实是给“失败”找借口。医改要深入调研，不能急着推所谓成功模式。目前已有的模式，是否真的就是成功经验，这要商榷。

当下，一定要从国家层面把医改的一些基本概念弄清楚。比如：什么是“基本医疗”，什么是“基本公共卫生服务”，什么是“人人享有”，什么是“公共产品”，什么是“政府责任”，等等。如果不搞清楚，极易导致盲动。一旦真的发现好的“模式”，确实具有操作性，就要说到做到。

近些年，政府鼓励“摸石头过河”，一些地方难免乱出政策。尽管有些政策说得很宏伟，但是难以落实执行，有时还会破坏了一些过去好的经验。这样的医改只会伤害政府的公信力。

另一方面是“正确地做事”，就是正确地执行。各地应该组建医改智库，做顶层设计的落地问题。地方领导要调研要深入，其实领导讲话就是“政策”，不要走一处讲一处，政策不能摇摆不定。

其实，医改进展不大，并不完全是政策制定的问题，很多很好的政策并没有很好的执行，一些人在执行时凭自己片面理解，其实只做了“选择性执行”。所以，医改还需要组建强力的实施部门。

如何看待医改办归属？

健康界：最近有传言说国务院医改办将重回发改委，您怎么看待这个事情？

徐毓才：最近，有专家提出，国务院医改办调整到国家卫生计生委是一个错误，应该放到一个与“医改没有利益关系”的部门，也就是“非被改对象”。

有人就预计，国务院医改办或重回发改委，难道发改委就不需要改吗？如果这样，国务院医改办就只能由“中央全面深化改革领导小组”直属。

其实，国务院医改办放在哪里并不重要，因为“医改”并不是“改医”。医改如果能够按照十八届三中全会决定的路子走下去，政府放弃捆绑在自己身上的利益，一定可以取得预期的效果。