医疗定价学问，如何让中国走出医疗纠纷泥沼？

编者按：在前两篇文章中，中国社会科学院公共政策研究中心副主任赵强分别从医疗服务价格体系的角度解析医患矛盾的症结，并提供了美国制定医疗服务价格的经验供行业参考，这次，他将对如何建立一套科学合理、运行有效的定价和补偿机制提供一些建议。

任何一个国家，其医疗制度的核心是医疗筹资和保障制度，而医疗筹资和保障制度的核心是医疗服务的定价和补偿机制。因为这不仅仅是一个简单的支付行为，更重要的是它能直接影响具体的医疗行为，决定医疗资源的配置，对医疗的效率、效果和成本产生整体的长期的作用。

公共卫生服务具有公共产品（Public good）的特性，但是为个人提供的医疗服务具有非常强烈的私人产品（Private good）特征。因此为私人提供的医疗服务一般都是供需双方自由定价，自主交易。然而，包括我国在内的世界上大多数国家，各级政府往往为大多数民众提供医疗保障，成为医疗服务的最大购买方和支付方，因此，政府对医疗服务的定价和补偿方式往往成为市场上的主导性定价和补偿方式。完全不由政府提供，也不由政府支付的医疗服务的自由定价则变成了辅助和补充；并且由于竞争，在很大程度上间接地受政府定价和补偿的制约。因此政府如何合理地设计定价和补偿机制对整个医疗行业和各相关产业有决定性影响。

一套符合经济运行规律、适应社会发展水平、遵循科学管理原则、执行配套有序的医疗定价和补偿系统能对医疗提供和患者就医起到双重的引导和规范作用，促进整个医疗行业和相关产业健康良性地发展，鼓励技术和管理模式的创新，从长远上满足日益老化的人口对高质量医疗服务的需求。反之，一套过时僵化、自欺欺人、违背基本经济规律和常识的定价和补偿体系会扭曲医疗和就医行为，制造医患矛盾，催生权力寻租，激发社会问题，阻碍医疗行业和相关产业的发展。我们认为我国目前不合理、不科学、简单粗放的医疗服务定价和补偿机制是现在医疗行业诸多问题的症结，亟待改革和完善。本文将为如何建立一套科学合理、运行有效的定价和补偿机制提供一些建议。

首先，除了一些特定的医疗机构（比如精神病医院、传染病医院）、公共卫生服务、医学教育、医学研究等活动，政府对医疗的补偿要通过政府医保进行社会筹资，以补需方（患者）为主。这样一方面可以通过与各种自付费用的结合使用，引导患者合理就医，减少医疗资源的滥用和浪费，鼓励个人承担一部分健康责任，另一方面可以给予患者选择的权利，鼓励不同医疗机构在医疗质量和服务质量上的竞争。补需方是世界各国的通行做法。如果以补供方（医院等医疗提供方）为主，政府绕过患者，直接补贴医院，则回到了政府办医的老套路，倒回旧体制大锅饭时代，大大增加政府的责任和负担，效果将会非常不理想。

其次，在计费和补偿方式上，按照世界各国的行之有效的经验，住院服务可以按病种打包付费，专科非住院诊疗服务可以按次计费，全科保健门诊服务可以按照负责参保人数按人头每年打包付费的方式进行补偿。病种的分类、每个病种的费率、人头费的水平、按次计费的标准必须建立在大量的数据积累和完整真实的成本核算的基础上，随着经验的积累不断调整和完善。这种补偿方式的最大优势是使药品、耗材和大部分常规检查成为医院的成本，而不是利润来源，迫使医院合理用药，自动降低药品耗材成本，斩断以药补医的利益链，废除目前问题重重的药物招标制度，同时促进药品和耗材行业的健康发展。

第三，医疗服务的成本包括两个主要组成部分：所有医疗人员的专业服务，以及除此以外的所有辅助服务，包括医院场所、床位、设备、器械、耗材、药品、信息系统、感控清洁、营养餐饮等等。在核算成本的时候，充分地科学地核定医生和其他专业技术人员的知识和劳动价值。按照我们对世界各发达国家医生收入和人均GDP的对比，我们认为医生的薪酬应该是人均GDP的3倍~4倍。在北京、上海等一线城市，医生的平均收入应该在25万人民币，专科医生的平均收入应该在32万人民币左右。全国医生的平均收入应该在每年12万，专科医生平均在16万左右。各专科之间，少数高水平的外科医生收入大约是普通保健医生的三倍左右。这个收入水平应该每年按照经济发展和物价上涨的程度给予调整。护士的平均收入一般为医生平均收入的一半。有了合理的薪资水平，就可以要求医生和其他专业技术人员严格执行职业道德标准，杜绝医疗行为中的回扣和红包现象，大大减少过度医疗导致的资源浪费，重建医患互信关系，提高医疗质量和就医体验。

第四，除了医疗专业人员的人力成本，其他各项成本也必须按照实际情况进行详尽地调查。在相对公开透明的市场情况下，这些成本的核定是可以完成的。确定了总体的平均成本之后，医保部门就可以按照这个平均成本标准对所有医疗服务进行支付补偿。各种类型的医疗机构在统一费率的情况下获得了公平竞争的机会。医疗质量好、成本低的医院就会盈利，反之则亏损。这样的竞争会使更加科学有效的临床诊治路径得到迅速的推广，使医院的管理更加高效，成本更低，质量更好，形成优胜劣汰的良性发展趋势。

第五，加强质量监督，奖励高质量医疗。这套定价和补偿体系基本上还是基于诊疗的数量进行，因此必须对诊治的质量进行严格的监督，并对高质量的，患者满意度高的医疗服务进行适当的奖励。根据病历信息，定期和不定期地对医疗行为的恰当性、适用性和有效性进行审核，同时对任何推诿搪塞，偷工减料的医疗行为进行处罚。质量监督是非常复杂、困难的工作，必须有真实充分的数据和合理完整的指标系统支持。这是政府主管部门责无旁贷的职责，也是目前工作的短板。

第六，对所有的医疗服务进行精细、科学、高效的管理和支付必须有一套科学的医疗编码系统，包括病种分类编码和医疗服务编码，并且根据病情的严重情况进行调整分组。设计编码的过程其实就是对不同病种和医疗服务的分类过程，科学合理的编码是科学管理和支付的决定性因素。由于美国的编码系统经过几十年的创建和完善过程，比较成熟，我们建议可以以此为基础，根据中国的临床实践进行适当调整、使用。

第七，这套定价机制的合理性和成功实施取决于成本数据和管理数据的充分性、完整性、真实性和及时性。没有真实充分的数据，非但不能起到预期的正面效果，反而可能引起对这套定价和补偿方式的质疑。医保管理部门可以利用医保与医院之间的数据接连，制定和执行全国统一的数据汇总和统计制度，利用大数据的理念和手段，对全国和地区性的医疗服务使用和提供进行深度的数据挖掘和分析，研究提高整个医疗系统运行效率效果、降低成本、改善人口健康状况的方法。

第八，对医疗资源配置、鼓励医疗技术创新等目的可以通过医保定价和补偿来达到。比如基层初级医疗的建设，完全可以用医保对基层保健的补偿方式的创新来实现。一个一万人的社区，可以按照过往普通门诊的使用量和总费用计算出每人平均每年的人头包干费用。然后开放市场，让符合办医资质和条件的各类机构在这个社区设立诊所，充分竞争，让居民自由选择成为该诊所的固定患者，医保按人头数每年支付固定费用，同时监控就诊量、用药量、转诊量、转诊费用、患者满意度、每个诊所固定患者的健康指标。对该诊所服务不满意的患者可以每年或每半年更换固定诊所。诊所的盈利模式是加强对病人的健康教育和健康管理，合理诊疗和用药，长期提高固定患者的健康水平，减少使用医疗资源。这样的补偿方式的设置提高了基础医疗水平和质量，达到了患者、诊所和医保长期利益一致，三方共赢的局面，其效果远远优于任何行政指令和口号的效果。

第九，这套定价和补偿系统需要卫生、医保、物价、财政等部门协同配合，共同实施，长期监控，不断完善。重新归于发改委的国务院医改办可以作为主要负责这一工作的单位，进行统筹协调。

第十，目前各地医保部门采用对病人的费用按比例实报实销，对医院实行总额预付的方式控制费用。这种补偿模式暂时起到了控费的目的，但是管理非常粗放，对医疗行为和就医行为没有有效引导，对患者微观层面的过度医疗没有控制，对药价耗材价格虚高没有任何效果，对医疗质量也没有任何监控。而且总额的设定没有科学依据，不符合医疗机构之间优胜劣汰的良性竞争结果。我们认为单纯的总额预付可以作为控费的权宜之计，但是必须在更合理更科学的补偿机制制定之后予以废除。

综上所述，政府医保的定价和补偿机制是运用市场经济手段主导医疗资源配置，规范医疗行为，引导合理就医，鼓励良性竞争，提高效率质量，控制成本费用，鼓励技术和管理创新，满足社会需求，提高健康水平，改善医患关系，促进行业和产业健康发展的最集中，最有效手段，其实施的效率和效果远远优于各类行政手段的干预。政府医保的定价和补偿机制是医改的核心和纲领性问题，希望我国医疗政策决策层对此机制作用的认识进一步深化，在未来更加充分和有效地运用这个机制，促进中国的医疗走上健康有序的发展之路，满足社会各阶层对各类高质量医疗服务的快速增长的需求。（本文作者为中国社会科学院医疗与产业发展研究中心副主任，在美国大型综合性教学医院中心有十多年高层管理经验。）