美国如何给医疗服务定价？

编者按:十八届三中全会以后，人事薪酬制度改革和服务定价改革成为行业关注的焦点。2012年以来，医疗服务价格上涨已在北京、浙江等地公立医院改革中落实。但是，医疗服务价格该如何调整，调整幅度调整到什么程度，依然还是行业议论的焦点。美国的经验或许可以成为参考。

美国在医疗服务上也奉行市场原则，医生和医院对医疗服务自由定价，政府无权进行限价。但是美国联邦政府是美国最大的医疗服务购买方，通过市场购买行为影响整个医疗市场的价格。所以联邦医保的定价体系成为了美国医疗服务市场事实上的价格基准，也被绝大多数商业保险公司作为与医疗提供方议价的基础和准则。

美国联邦政府为确立医疗项目的收费标准，制定了一套医疗收费费率。由于美国医生大多独立于医院自由行医、独立收费，所以美国联邦医保的费率也分为医院服务费率和医生服务费率。

医院服务费率计算

住院病人的费率是根据病人病情的诊断，有无并发症和其他已有病情，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄性别，出院的状态，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区之间的物价，主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“预算付费体系”（Prospective Payment System)，这些类别称为“相关诊断类别”（Diagnosis-Related Group，或DRG），分别标以从1-499的代码。

分类中最重要的因素就是诊断，分为一个主诊断（Primary Diagnosis）和几个次诊断（Secondary Diagnosis），如果有次诊断的话。诊断和医院操作、手术都有代码，这个代码系统基于世界卫生组织制定的国际疾病分类系统（International Classificationof Diseases），截止到2009年应用的是是第十版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗，美国医疗和社会服务部对这套代码的第九版进行了修订（Clinical Modification），修订后的这套编码称为ICD-9-CM，共有13，000个诊断码（ICD-9-CM Diagnosis Code）和5，000多个操作手术码（ICD-9-CM Procedure Code）。

每个医院都有专业的治疗编码员（Coder），根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适的ICD-9-CM编码，输入分类程序（Grouper），再输入操作手术码，和其他分类所必要的信息，分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码，根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。

这套计费系统的特点是支付所有医院治疗相似病例的平均费用，而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下，运作高效的医院诊治的平均费用就低，就会有利润，而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单化的例子，治疗同样的疾病，做同样的手术，病人初步康复出院，一个医院需要6天，而另一个医院需要8天，联邦政府支付平均7天的费用，那么需要6天的医院就盈利，需要8天的医院就亏损了。实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。

这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果。有些医院可能会在治疗的过程中偷工减料，或者让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会服务部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了P4P(Pay for Performance)计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数，质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率2%的奖额。

非住院门诊病人其计费方式与住院病人相似，使用“预算付费体系”模式。但是代码系统采用CPT代码系统，而不是DRG代码系统，用CPT作为医院使用资源多少的参照，计算医院应该收取的费用。所以如果一个病人在医院或者其他独立门诊手术中心（Outpatient Surgery Center）接受一个不需住院的门诊手术，那么医院或手术中心、医生就会分别使用同一个CPT代码向联邦医保或保险公司索费。付费方按照这个代码付给医生手术费（医生人工费），然后付给医院或手术中心场地费（包括设施、设备使用费、手术用药品、护士和其他辅助人员等等一切费用）。

医生服务费率计算

美国医院和医生还有一个特色是医院和医生相互独立，分开经营的，各自收费，大部分医生不从医院取酬取薪。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？美国医生组成的美国医学会（American Medical Association）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术操作设置了一套5位数编码，称为“当前操作专用码”（Current Procedural Terminology，简称CPT）。比如阑尾切除手术的CPT代码为44960。同样的操作由于情况的不同，可以有一个系列的操作码，比如医生坐诊的CPT因为诊疗时间长短的不同而变化。

所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年，由美籍华裔经济学家萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”(Resource-Based Relative Value Scale)，为每一个CPT代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit，简称RVU）。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间、人力和其他成本越大。所有医生医疗步骤的相对价值单位（RVU）包括三个组成部分，实际操作价值单位（Work RVU）、诊所成本价值单位（Practice Expense RVU）和医疗过失保险费用价值单位（Malpractice RVU），基本涵盖了医生开业的所有费用。例如2009年阑尾切除手术CPT44960的RVU值为23.73。

最后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor)，与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在2009年为36.06美元。

由此可以算出，2009年在笔者所在的地区，医生每做一个阑尾切除手术，如果病人是联邦医保病人的话，医生一共可以收到23.73*$36.06=$855.78。其中80%为联邦政府负担，20%由病人自付。

病人收到的账单上会有医生自己的自由定价，这个定价是非常高的。比如一个阑尾炎手术，医生的账单上可能会写3000美元。但是如果这个病人是联邦医保病人的话，联邦政府只支付联邦购买定价的80%，即$855.78*80%=$684.62，病人支付$855.78*20%=$171.16，总额就是联邦医保的定价。医生不得再向病人收取自由定价和联邦医保总价之间的差额，这个差额就作为会计成本核销了。所以联邦病人为这个看似天价的3000美元账单只支付了171.16美元。

所有商业保险公司的病人也是按照这个原则来支付的。但是没有任何保险的病人有法律责任支付医生自由开出的天价，因为他们没有任何机构来代表他们与医疗提供方议价。很多华人移民不熟悉美国的医疗体制，也没有购买任何医疗保险，到美国看病收到医生和医院的天价帐单，到处抱怨美国医疗费用高，其实是不了解美国医疗体制产生的误解。

因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务价格全部有据可查，基本全国统一。当然如果病人是私营保险公司投保，那么医生诊疗、手术总价由保险公司出面和医生谈判决定，一般参照联邦医保的费率，略有提高。病人自付部分要视他们与保险公司之间的合同而定。

有一点很明确，美国的医生是不卖药的。医生可以开处方，但病人去哪里买处方上的药是他的自由。

（作者为中国社会科学院公共政策研究中心副主任。）