林枫：镇江医保并轨 “铁三角”之间如何制衡

【编者按】

3月25日，健康界刊登了《由下而上，人社部门三保合一似成定局》图说新闻，分析了城乡医保整合的不同模式及并轨路径。目前，城乡医保整合主要有两种模式，即“大保障”模式和“大卫生”模式。一个地区选择何种模式与部门之间错综复杂的利益博弈有极大关系，而全国范围内城乡医保整合一直举棋不定。在两种主流模式之外，还有一些富有成效的探索。

江苏省镇江市既不是“大保障”模式，也不是“大卫生”模式。该市形成了由人社局、财政局和卫生局三方参与的分工协作机制，人社局负责决策和筹资，卫生部门负责经办和结算。镇江市卫生局局长林枫对健康界表示，这实际上形成了相互制衡的关系。

1995年，全国医疗保险制度改革率先在江苏镇江、江西九江两市展开试点。镇江市由此成为全国首批医保改革试点城市。

在城乡医保并轨过程中，经过多年探索，镇江市最终形成了由人社局、财政局和卫生局三方参与的分工协作机制。在这一机制下，作为“铁三角”的人社、财政、卫生等三部门，在医保管理上实际上形成了相互制衡的关系。

镇江市目前实行的医疗保险管理体制，有效控制了医疗费用，也最大限度地发挥了医保支付的杠杆作用。

决策和征缴在人社，监管和结算在卫生

在此分工协作机制下，人社局主要负责医保行政管理工作，比如医保制度的拟定。人社局下设“社保基金征缴中心”，负责医保基金的征缴，以及参保人员登记管理等。

卫生局则负责新农合的综合管理，参与医保政策的制定。卫生局下设“医保结算中心”，主要负责医保资金的支付结算及医保费用支付方式研究，对定点医疗机构进行监督管理。

此外，财政局则负责医保基金的监管和预算管理，参与医保政策的制定。

在分工协作原则下，镇江市的医保政策、预算方案、决算方案、资金管理等事务都要经过人社、财政、卫生三方共同商议，再由医改办协调一致，最后再报市政府审核。

在资金管理上，人社局负责医保资金的筹集和征缴；人社局筹集到资金，随后上缴到财政局的医保资金财政专户；然后，根据市政府下达的医保资金支出总额预算指标，财政局分批下拨给卫生局医保结算中心的支出账户；最后，再由结算中心负责支付结算工作。

在这样的分工协作机制下，镇江的医保资金实行收支两条线，筹资分配支付多部门参与：人社部门拟定基金一级预算，医保结算中心拟定基金二级预算，两级预算都经三部门讨论一致后下发执行。

镇江医疗保险管理模式

镇江医保体制变革之路

1995年，在医保改革试点启动时，镇江市成立了医疗制度改革领导小组，下设办公室，简称“医改办”，负责医保改革试点工作，统筹协调各相关部门的利益。

社会保险局负责医保工作的具体运行，下设医保基金管理中心。社保局是一个直属市政府的二级事业局，独立于卫生、劳动和人事行政部门，负责对医保工作的综合管理。社保局下设基金管理中心属于事业单位，负责医保的经办工作，具备部分行政职能和事业职能。

这种管理模式运转了2年以后，出现了一些问题。有些单位拖欠医保基金；基金征缴不到位，这导致对定点医疗机构的结算不及时；社保局对医疗机构干预过度，影响了医疗机构的正常医疗秩序；医疗机构分解处方、重复挂号，老百姓就诊不方便；医疗费用出现大幅反弹、增长过快，医保统筹基金超支。患者、医疗机构与医保中心之间矛盾尖锐。

1998年，针对试点初期产生的问题，镇江对医保资金管理模式进行了调整。医疗保险管理局成立，由卫生局代管，负责基金的结算和对定点医药机构的监管，社保局则主要负责基金的收缴。这已经非常接近现在的模式。

2001年全国行政机构改革，劳动和社会保障局成立。该局下设医保基金管理中心，负责医保基金的筹集。卫生局下属的医疗保险管理局则更名为“医疗保险结算中心”，负责医保资金的结算和定点医药机构监督管理，参与医保政策的贯彻执行与完善。

2009年的新一轮机构改革中，人事局与劳动保障局合并成立人力资源和社会保障局，管理模式进一步定型。

镇江医保管理体制优势在哪里？

首先，镇江医保管理模式有利于提高医保资金管理的效益和效率。卫生局医疗保险结算中心负责医保费用结算管理。因此，卫生行政部门不仅负责医疗服务管理，还执行医疗费用监管。医保结算与支付放在卫生部门，充分利用卫生部门熟悉医疗机构的业务的优势，让医保结算与支付管理更加有效。

第二，这一模式有利于加强医院监管和完善医保结算。由于卫生部门掌握结算职能，在对定点医院的监管和查处过程中，它不仅能够运用行政手段，还能运用经济手段，对医院的监管更加有力。

1998年医保结算中心成立后，卫生局综合利用行政管理和专业管理优势，加大了对医疗机构的监管，查处了医院一大批违规行为，处理了一批医院领导和医务人员。在加强监管的同时，卫生局不断完善医保费用结算办法，有效控制了医疗费用的过快增长。

根据江苏省卫生行政部门的财务报表显示，2000年～2010年，江苏省城市医院的业务收入增长了417.06%，而镇江市医院的业务收入只增长了302.70%。如果按江苏省平均增长水平计算，镇江市节约了医疗费用4.1亿左右。2011年江苏省城市医院业务收入增长23%，镇江市为16.11%，其中市级医院只增长15.7%。

镇江的医保基金1996年是超支的，到目前结余为11个亿左右。而且，镇江市医疗费用增幅依然低于其他城市。

【资料】三大医疗保险变迁

新型农村合作医疗制度

上世纪80年代农村经济体制改革后，农村原有的合作医疗开始没落。2002年10月，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)，提出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，使农民看病不再完全自费。

城镇职工基本医疗保险制度

1994年初，国务院制定《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》。1998年12月14日，在总结试点经验基础上颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立“低水平，广覆盖，双方承担，统账结合”的基本原则，告别了过去国家和企业大包大揽做法。

城镇居民基本医疗保险制度

2007年7月10日，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。根据该指导意见，城镇居民医疗保险改革将于2010年在全国范围内推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。