医保观望医院疲软，按病种付费走样了

要解决医疗费用过快增长、老百姓看病贵的问题就不能脱离医疗保险支付方式改革。自2009年3月国家出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》之后，随着新医改的逐步推行，我国建立起了以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险相互补充为主体的医疗保障制度。

“好钢需要用在刀刃上”，为了保障医疗保险基金良性运行，减轻支付压力，医疗保险付费方式改革成为医改中的一项重点。通过医疗保险付费方式改革，监督定点医疗机构服务行为，能够控制医疗保险费用支出的不合理增长，更加有效的发挥医疗保险基金的保障能力，减少医疗保险基金的浪费。

医疗保险付费方式改革的重要程度可想而知，笔者建议：根据我国国情，由国家卫生计生委主导在完成疾病诊断分组（Diagnosis Related Group System , DRGs）的基础上制定出98%以上伤病的指南或临床路径，据此与医保部门制定这些伤病的病种限价，开展医保支付；实际费用超过限价部分，医院自行负担；低于限价部分成为医院利润，上述病种限价成功实施后，取代人头限价和总额限价。

我国目前开展的医疗保险支付方式主要是按人头付费、总额付费以及按病种付费。其中最为广泛开展的方法主要为按人头付费与总额付费。

按人头付费是根据定点医疗机构服务的参保人员数量以及每人头每年的固定数量确定预算额度。这种模式下医院的医疗行为会发生改变：在收病人时，倾向于收治病情较轻、疾病容易诊断治疗的患者；对于疑难杂症，医院往往会因为医疗支出庞大而出现推诿病人的情况。

总额付费模式是指医疗保险经办机构按照预先协商确定的预算额度划拨给医院固定的预算费用。预算额度的确定需要根据医院的规模、医院服务人口以及人群健康状况等因素确定。然而，我国的总额付费预算额度通常根据前3至5年的医保报销额度进行核定，往往忽略了医院承担的人群健康状况以及通货膨胀等因素。一旦出现重大疫情，人群健康疾病谱发生改变，医院承担的医疗费用猛增，远超医保预付费用。在笔者看来，以DRGs为基础的按病种付费是相对较好的医保支付方式。他不仅能够保障医疗质量，同时还能够反映出病种诊断和病情所对应的医疗资源与技术的投入，能够合理控制医疗费用的上涨。

目前国内已经有地方开展了病种付费制度，然而，由于种种原因我国的按病种付费制度有点“走样”，致使医院动力不足，医疗费用控制并未取得明显效果。

美国同样实施按病种付费，在向医疗机构支付费用时规定：对于超出支付额度的费用医院自行承担；对于结余部分，可作为奖励划拨给医疗机构。这种模式让医疗机构更加有动力改进护理和康复，来加快病人的康复和改善医疗安全，从而有效降低费用。然而，在我国，超出部分医院自行承担，结余部分不再进行奖励。这种方式下，医疗机构结余动力不足——“可做可不做，也就没有必要做”。