谭军：规范化培训教学的活灵魂在哪里？

我们每个医生几乎都是老师教出来的，但为何最后差别很大？除了老师的水平不同、学生的天分和努力不同、教学环境条件不同之外，还会有其他的影响因素，比如将临床知识和临床技能融汇在一起的临床思维能力。

医生的天职是治病救人，因此评价一个医生的水平，主要还是依据医生的临床能力。一个典型的医生最终要经过四个阶段：会、好、精、绝。绝就是顶级，精就是炉火纯青，好就是成熟，会就是基本，也是住院医师规培的要求。所以规培不是结束，而是起点。这个起点的认定就是时间、各项必须的常规测试、知识测试和技能测试，这是获得执业医师的最低要求，是必须做到的，否则就出不了站。但做到了这些并不意味着就可以高枕无忧了，规培更重要的还要面向医生未来的发展，让医生获得持续发展的能力。

住院医生需要具备三个能力：知识面、临床技能和临床思维能力。知识面仅仅是规培医生的一项基础任务，并可以通过考核来完成；规培更多是培养临床的基本技能，如沟通能力、获取病人信息能力、口头表达、病历文字和操作能力等。各个培训机构也在硬件和师资队伍上下足了功夫，力保规培医生的“通过率”。但是我们清楚地意识到，“通过率”这根功利的指挥棒会引出些许偏差，这种偏差将会在医生日后的职业生涯中不断放大：这就是一个医生的临床思辨能力被某种程度的忽视了。一个有头脑的规培医生和一个机器般的规培医生差别是显而易见的。依据现在的规则，规培结束后，住院医生大多数将离开原来的培训基地，也就意味着系统且必要的临床思辨能力的培训途径将很难再有了。

一个缺乏完善临床思维的医生的能力是值得怀疑的，甚至是鲁莽和危险的。这种差异不仅表现在对疾病的诊断上，更表现在病患的治疗全过程中。因此具备了足够知识和技能的医生并不能保证会成为一个好的医生，这就好比一个巨型的仓库里面堆满了形形色色的知识和技能，却难以确定调用哪个或哪些知识与技能，更难于合理精彩编排他们。

归根结底，串联知识与技能的活灵魂就是临床思维能力，这种能力也是教学医院的老师与生俱来和耳濡目染的，他们不仅知道“是什么（what）”和“如何做（how）”的两个问题的答案，而且优于并精于“为什么（why）”的解答，这也是带教老师最为珍贵的财富。这种财富能否借助于教学活动有效地传递给学生并且生生不息，也是有灵魂的医师规范化培训的核心所在。

针对强化临床思维培训，我们需要进行以下几个方面的努力：1、入站测试评估基线。2、进行专项培训，如临床带教、教授查房、病例讨论、利用社交工具进行病例分享等。3、培训后考核。4、临床行为模式的改变、评估等过程，证明可以有效地建立并强化临床思辨能力。以上四个方面的实施需要系统性的设计并且配合适当的软件工具来保证实施质量。

（谭军教授  同济大学附属东方医院副院长）