德国医生自由执业如何炼成？

德国黑森州小城韦茨拉尔（Wetzlar）位于法兰克福北边，离法兰克福大约1小时的火车车程，这座小城还是相机知名品牌莱卡公司的总部。在小城幽静的Langgasse街上，自由执业的华人医师周晶开设了一间属于自己的牙科诊所，健康界有幸与周晶畅谈了当地医生执业情况。

在邻近药店服务员的指点下，健康界很快就找到了诊所的位置。诊所楼下的墙上钉着一块醒目的金属牌，上面标明：附近有一家与德国最大法立医疗保险公司AOK签约的医保定点服务机构——这个机构就是周晶的诊所。诊所位于居民楼三楼，这有点让人出乎意料。

见到周晶医生本人才知道，她出生在北京清河附近，如今依然保持着乡音。20世纪90年代初，她高中毕业后随着父母移居德国，选择了医学专业，从此就踏上了从医路。

果断入手牙科诊所，诊所可以做手术，法定医保收入超6成

大学毕业后，周晶一边在诊所继续医学实习，一边等待自己开诊的机会。一次偶然的机会，她得知一位执业30年的女医生想要卖掉自己的诊所。于是，她迅速出手，没花多少钱就将这家诊所接手，至今已有7年多。

她回忆道：“当时，诊所的设备其实非常老旧。我看重的是她多年来积累的老客户。对于新人来说，如果选择新址开办自己的诊所，积累客户资源需要非常长的时间。我接手诊所后，患者流失还不到10%，诊所很快就走上了正轨。”

在她跟德国患者用德语交谈时，健康界还注意到，诊所尽管只有1名医生，2张牙床，数名技工和护士，但是诊室、会客室、办公室等功能区间一应俱全，温暖的纯色装修更是让人赏心悦目。

如今，作为法定医保的定点诊所，周晶的诊所提供牙科的全科服务。“牙科注重预防，参保者及其家人都能按时享受例行的全面检查，医生则对参保者的预防保健给出建议，费用由医保支付。另外，患者每年1次牙周炎例行检查、每2年1次牙齿照影，也都由医保支付。医保还特别支持青少年阶段的疾病预防，通过例行检查尽早发现问题，以便及时预防和治疗。”

除了全科服务，她还提供牙科领域的3项专科服务。她指着会客室墙上一些证书告诉记者：“我毕业后通过自学，获得了牙周炎、植牙、口腔手术等专科服务资格。”

尽管已经获得手术资质，但周晶一般不愿意给患者实施大手术，而是把患者转到医院和大的专科诊所。她向健康界解释：“如果非要实施手术，我就要到附近的医院去租借手术室和设备，还要临时雇佣麻醉师。虽然利润可能更高，但是管理协调上也需要更多时间和精力。”

“我自己单独经营诊所，一个人接诊患者，每周的周四、周五休息半天。”周晶医生向健康界补充，黑森州的牙医医师协会曾经有过一些公开的数据统计，州内每位牙医平均每个季度接诊400多位患者。

在这样的服务量下，周晶的诊所每年从法定保险接受的医保付费在10万欧元左右。这笔收入占到诊所总收入的60%~70%。诊所的其他收入则来自于商业保险患者和患者自付费。

周晶以镶牙为例做了进一步解释，公立医疗保险可报销的镶牙材料是金属材质；但是德国患者普遍都要求使用烤瓷，患者一般都自己承担医保报销范围外的费用。

德国诊所散而不乱，协会串联行业、为医生维权

除了医院之外，德国其实有着大量分散的诊所，其提供的服务更是多样化。因此，德国整个医疗服务体系似乎呈现出碎片化状态。不过，在周晶看来，整个体系其实是散而不乱，大量的社会组织和中介机构将整个行业串联起来。

首先，医生自职业生涯之初，就必须通过协会组织的考试，才能获得执业资格。周晶毕业时，通过协会的考试，获得了普通牙医资格。在德国，普通牙医相当于牙科领域的全科医生，但不能从事矫形、额面部大型手术等项目。为了方便开设诊所，周晶必须自修专科资质，也需通过协会来实现。“为了获得专科医师资质，我首先必须通过多次考试，获得黑森州口腔协会颁发的专科学业证书，然后还必须治疗一定量的病人后，再由黑森洲口腔学会审批后，正式获得专科医生资质。”

此后，医生的继续教育也由协会负责。德国政府承认的继续教育形式各样，包括：国际国内大型专业研讨会、德国口腔学会承认的课程、医院学习小组、专科杂志推出的网上学习等多种形式。周晶进一步向健康界介绍，这些学习一般都会有证明，而且按照每小时1学分计算。德国医生每5年必须积满125学分，还必须填表上交给各州的口腔学会，“否则，学会就会认定你放弃执业资格”。

有时，为了能够赶上医院的学习课程，周晶不得不关门歇业。尽管很多医生认为这些教育没有太多收获，但是他们必须遵守相关规定。

除此之外，行业协会还有非常重要的职能，就是为医生的利益谈判。在分散型的医疗服务体系中，个体医生跟政府、医保的谈判能力较差，行业协会的存在正好补充进来。周晶告诉健康界，作为医生，他们加入的协会非常多，但是有两个协会最为重要，一个是口腔医师协会，一个是医保医师协会。以口腔医师协会为例，其会员费每年就高达1000欧元。这些协会一方面代表医生，为他们去争取各种权益，特别是医保费用额度分配。此外，他们还会为医生提供各种服务，“甚至为医生提供患者费用财务会计等咨询服务”。

随着协会与保险部门谈判的深入，医生工作成本和工作收入的计量越来越细致。目前，德国主要以服务时间为标准来计量医疗服务，然后计算出每项业务的医疗成本、经营成本，然后在此基础上乘以一个固定系数就是医生的收入。“这一系数一直都是2.4，持续了将近20年。这些年，随着医师协会与保险部门的谈判深入，固定系数才涨到3.5。”周晶告诉健康界。

德国放开规划性管制，微观监管越来越细化

德国政府对医疗行业的管理一直都比较严格。比如，在医药分开的原则下，德国的医疗机构原则上不能销售药品。只不过为了满足患者的基本医疗需求，政府稍微留了一点余地。周晶告诉健康界：“诊所允许出售少量药品和周边产品，按现在的规定销售金额不能超过1.6万欧元；否则，诊所就要按较高的比例来交税。”

不过，为了刺激医疗服务的提供，德国对行业的管制有所放松。随着医改推进，近来年德国取消了两项限制竞争的政策。

过去，德国医生开业在一定程度被管制。按照以前的政策，政府根据区域内“医患比”来控制医生经营执照的发放：如果区域内执业医师数量过多，“医患比”低于1：1000以下，就不允许增加新的营业执照。如今，这一传统政策已被取消。

除此之外，德国政府还取消了对诊所经营模式的限制。“长期以来，政府允许自由执业医生单独营业开诊所，也允许多位医生开办合伙制诊所。比如，我的诊所比较小，我自己也就一个人接诊患者。不过，有的诊所可能由两位以上的医生合作经营，以分摊经营成本。但是，过去的政策一直禁止医师在诊所内雇佣医师。最近这些年，雇佣制的禁令也被取消了。”

总体来看，德国规划性的行业管制越来放松，但行业监管在微观上越来越精细化；诊所虽然分散，但监管机构的监管并不放松，而且形式也是多种多样。周晶告诉健康界：“比如说，德国有固定的监督抽查，抽查比例大概在服务总量的3%左右。除此之外，监管部门还有定向抽查。比如，如果区域内统计数字现实‘每个医生每月拔牙30颗’，而你竟然达到60颗，肯定就会面临检查。或者，平均每个患者一个季度在牙科花费的法定医保费用为100欧元，而你接诊的患者平均花费超过150欧元，肯定也要被查。”