肖锋：看美国如何把住院医培训“做实”

规范、成熟的美国住院医师培训制度被广为称道。近日，已在美国工作20余年的美国马里兰州大学附属上切萨匹克医疗系统急诊科医生肖锋向健康界介绍了美国住院医师培训的详细情况。

肖锋（新浪微博名：@Dr_XiaoUS），现为美国马里兰州立大学附属上切萨匹克医疗系统的急诊科全职急诊医生，北京和睦家医院特聘急诊医生。

保证“标准化独立行医”

目前我国尚未建立经国家认可的住院医师培训机构，导致各地不同级别医院的住院医师培训水平和培训质量差异较大。

与中国不同，美国的各专科住院医师培训采取全美统一的培训标准（core curriculum）和培训基地（residency program）认证。据肖锋介绍，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）专门负责全美9200个住院医师培训基地的评价和审批及各专业中心课程的制定，其使命是保证住院医师培训的环境和质量，使其毕业后能独立标准化行医，从而改善医疗水平。ACGME为私立、非盈利性机构，其董事成员机构（每个机构4人）包括：美国专业医生执照审批委员会、美国医院协会、美国医学会、美国医师学院协会和医学专业学会委员会。同时，ACGME董事会成员还包括两名住院医师，3名公众代表，和一名联邦卫生部代表。对住院医师培训基地的审定是通过27个专业评审委员会（Residency Review Committee， RRC）完成的。每个RRC是由其专业学术团体推荐的志愿者组成。

ACGME对承担住院医师培训的医院、医院内各专科及亚专科培训基地，及所有的培训项目均建立了统一审核标准。

ACGME对于培训基地的认证标准涵盖病人量、病种、培训教师数量和资格等要求。以急诊住院医师培训机构为例，ACGME要求其主要培训基地住院医与教师的比例为3：1，年急诊量至少在3万人次以上，病种齐全，危重病或重伤的比例要至少占3％或1200人次以上，有各年龄段和不同性别的患者，并有强大的各专科会诊体系。

对于培训基地，ACGME要求其一定要附属于医学院，需建立培训基地委员会，明确轮转科室及完成培训内容的条件。

此外，ACGME对培训基地的相关管理人员和教师也提出了明确的要求。以急诊住院医师培训项目为例，作为基地主任，需有3年以上教学经验，临床工作限制在每周20小时内，或每年不超过960个小时等。核心教师在参加临床教学的同时，要有足够的时间参与住院医师的培训，其平均临床工作不能超过每周28小时，或每年不超过1344小时等。

对于培训项目的认证标准，以急诊住院医师的培训项目为例，ACGME要求该项目每年须至少有6名住院医师，每3名住院医师至少须配备一名核心教师，并应熟练掌握每一时期的培训目的和标准等。

政府投入为主 充足经费是认证前提

在美国，绝大部分的住院医师培训费用由联邦、州政府和医院共同承担。拥有充足经费（包括住院医薪水、待遇，及一切为培训服务的费用）也是医院申请住院医师培训基地和项目的必备条件。

据肖锋介绍，每年美国政府和医院花费在一名住院医师身上的费用约为其年薪的3——4倍。目前，美国南部住院医师的年薪约4.5万美元，北部住院医师年薪约5万美元，此薪资水平能维持他们在培训过程中的基本生活需要。医院也会为住院医师免费提供院内餐、各种保险，以及每年去外地参加继续教育学习的机会。

与职业准入挂钩 住院医“卖命”工作

在中国，住院医师培训并非是医生从事临床工作的必经之路。由于住院医师培训制度与职业准入制度不挂钩，同样也影响了住院医师的参与培训的积极性。

肖锋表示，在美国通过住院医师培训是医生独立行医的先决条件。他们只有通过住院医师培训，拿到毕业证书，才能取得医生执照。在医院的招聘过程中，医院也会要求所招聘医生要通过住院医师培训。另外，住院医师要想拿到专业证书（Board），必须要完成ACGME认定的住院医师的培训。

美国的住院医师培训过程都是相当辛苦的，并且压力很大，除了要接受和掌握知识和技能意外，还要经受住身体和心理的考验。肖锋称，所有住院医师在培训过程中都必须表现非常积极，几乎可以用“卖命”一词来形容，因为他们知道一旦毕业后，就不再有这样的学习培训机会，只有学习到更多的知识和技能，顺利毕业，才能找到好工作，才能有自信和能力去独立行医。

培训教师的积极性也直接关系到住院医师的培训效果。据肖锋介绍，在美国培训教师都很愿意和热心参与到住院医师的培训，会把住院医师需要掌握的各种知识、技能毫无保留地传授给他们。这一方面是因为住院医师培训结果的好坏直接影响到他们毕业和临床能力掌握、基地和医院的声誉、培训基地的寿命，另一方面，参与并认真完成住院医师培训内容也是教师的主要职责之一。若是教学医院的教师，其参与住院医师培训还与职称评定息息相关。

完善的评估体系

肖锋表示，在美国的住院医师培训基地或项目审批时，医院的相关科室必须向ACGME做出书面保证，确保住院医师在科室轮转培训过程中能充分享受到其指定的各种培训机会，包括各种操作。

无论是对住院医师还是参与培训的教师，ACGME及培训机构均有明确要求。比如，ACGME要求急诊医学教师至少需参加50%的住院医师课堂教学。2010-2011美国马里兰州大学急诊医学住院医师培训手册要求，住院医师至少50%的临床时间由急诊医生监督和指导，并且至少需参加70%的课堂活动。

据肖锋介绍，除培训教师对住院医师的每一个轮转做出评价外，美国住院医师有责任对培训基地主任、教师，及整个培训基地做出评价，这些资料均会在培训基地办公室备案，以备ACGME检查。

培训基地的主任每年会与住院医师进行至少2次的一对一交流沟通。比如，该住院医师在培训过程中存在什么问题，是否有了改善，每个教师的评价如何等。同样，他也会查看住院医师对教师的评语，查看有没有哪位教师在培训过程中存在问题。倘若住院医师对带教教师不满，他可以举报该名带教教师。住院医师有权审看所有在他（她）的档案中的材料。

不仅如此，在对住院医师培训基地每2——5年的重新评审过程中，ACGME会派人到医院驻点1——2天。被派人员将与该医院的住院医师、带教教师、基地主任，及其他辅助人员进行谈话，检查培训人员档案，倘若发现有任何证实对此住院医师培训基地发展不利的现象或事件，ACGME将展开全面的调查。根据调查结果，ACGME将会做出最终裁决，或待定以观后效，或者撤销基地资格，或者通过。

提升核心职业能力

肖锋表示，美国对所有专业的住院医师有一套非常完整和成熟的标准化考核体系，要求住院医师培训后掌握6项核心职业能力：

1、临床能力（Patient Care and Procedural Skills）。对病人在有爱心，合理及有效诊治条件下，住院医师必须要熟练掌握本科理论（病史采集、鉴别诊断、治疗方案及实施等）及技能。以急诊科为例，住院医师一定要掌握诊断和处理意外情况、危重病和伤，及时有效的调动医院相关资源，熟练掌握下列操作：复苏、疼痛和麻醉控制、心脏起搏、胸导管、气管切开、关节脱位复位、床旁超声、气管插管、阴道分娩、各种伤口处理等。

2、医学知识（Medical Knowledge）。对临床问题能进行探索性和分析性思考，熟练掌握学科有关基础与临床知识，并将之应用于临床实践。

3、从临床实践中学习和自我提升的能力（Practice-based Learning and Improvement) 。其中包括自我评价，制定个人短期和长期目标，及实现每一目标的方法的能力。应用循证医学改善自己的临床能力。

4、人际沟通和交流技能（Interpersonal and Communication Skills）。与病人建立良好的医患关系，与团队或医护人员有效合作。

5、专业素质（Professionalism）。能以尊敬、同情、诚实的态度对待病人，做事严谨，能放弃个人利益，满足病人和社会需求。

6、利用体系内资源的能力（Systems-based Practice)。是否适应在各种不同的医疗环境中工作并能及时有效的调动病人所需的各种资源等。

与中国一样，ACGME对各临床操作技能也有数量上的要求，不过，ACGME还同时要求在住院医师的操作过程中，要有教师进行监督，签字并给予评定。

肖锋称，美国的住院医师培训内容非常丰富，要求也较高。以理论知识学习和学术活动为例，美国马里兰州大学急诊医学住院医师培训手册要求，每周需开展5小时的课堂讲座，内容包括核心课程内容、疑难病例分析、专业文章解读、科研方法的讲解、以及急诊医学管理研讨会。在学术活动上，他们要求住院医师能够掌握科研基本理论，正确解析最新文献，了解如何将科研成果应用于临床，并能参加相关学术课题。