白冠壬:团队资源管理是减少医疗不良事件好方法

如何在不增加费用的情况下，减少医疗不良事件的发生？许多医院管理者都急欲寻求这个问题的答案。9月27日，在“海峡两岸医院院长论坛2013”上，台北医学大学-万芳医学中心副院长白冠壬向参会人员介绍了一种减少医疗不良事件的新方法──团队资源管理法。

“团队资源管理”这一理念，是由美国人所提出的改善团队表现和病人安全的策略及工具即TeamSTEPPS理念衍化而成，涵括了领导、支援、互助和沟通四个方面。白冠壬就团队资源管理的概念及其在他们医院中的应用向众多参会人员进行了分享。

2013年9月27日至28日，以“管理创新：优化与评价”为主题的“海峡两岸医院院长论坛2013”在湖南长沙隆重召开，来自两岸三地的七百余名医院管理者齐聚湘江星城分享交流医院管理之创新。本次会议由浙江大学医学院附属第二医院、中南大学湘雅医院、台湾医疗产业管理发展学会联合主办，中南大学医院管理研究所协办，健康界传媒承办。

以下为白冠壬的精彩发言:

随着医疗技术的不断进步，患者意识的不断提高，我们面临了越来越多的挑战。由于医疗保健服务的不确定性，导致医疗行业的风险很高。

图中（图1-2）所示为美国进行的医疗不良事件分析，在归纳4064件医疗事件的根本原因中，沟通居第一位。这里所指的沟通除了医务人员与病人及其家属的沟通外，更重要的是医师与护理人员之间的沟通，科室与科室间的沟通。

图1

图2

如何降低医疗风险，减少沟通障碍？这需要发挥团队精神。我们常常讲，21世纪要建立一个以病人为中心的医疗团队，其中最重要的就是团队。

当前的医疗环境安全吗？不，我们处在一个高风险的环境中，尽管民众对现在的医保制度满意，但是医护人员并不满意，因为它对医护人员存在一定程度的“剥削”。那么，在高风险的环境下，我们如何减少自身风险，如何保护自己，同时保护病人，这是我们的工作重点，并要实现的目标。

为了在有限的物力和人力下，把团队的力量发挥到极至，美国人提出了“TeamSTEPPS”理念，即改善团队表现和病人安全的策略及工具，包括领导、情景监测、互助和沟通四个方面。一开始，这一理念应用在航空业，并且做得很好。后来，医疗领域的人把它引进来，希望团队中的每个成员经过这四项训练后，整个团队在态度方面有很大的改善。

目前，在台湾有一些团队做得非常不错，把它改成了TRM（团队资源管理），即领导、支援、互助、沟通。

首先，每个成员在团队里面都要发挥领导的职能。整个循环强调，在做任何事情前要实现简报，如患者的最新状况如何，以便医生明确下一步诊疗工作。而有些时候，则要暂停，以便针对各项实践工作做出检讨。

其次，支援。它包括互相照应，设定共同的频道（Cross Monitoring)，彼此支援。

再次，是互助。它包括提出问题点，坚持对事不对人的原则，再三关切，主动请求援助、协助他人，进行有效的回馈，同心协力做事等。

最后，就是沟通。比如回复确认、通报、掌握交班的几大要素，做好交接班。通过对医护人员进行训练，达到改善沟通技巧的目的。

近两年，我们有一些很好的案例。在此，我要强调的一点是，我们是在有限的人力、物力，未做出额外花费的情况下，使每一个成员在态度上、观念上发生了巨大的改变。

2011年，我们医院第一、第二加护病房分别发生了11起、32起非计划性拔管事件，气管内管滑脱率分别为0.35%和0.63%。在经过训练后，我们在想需要改变什么？后来，我们成立了一个变革小组。这个小组包括临床护理师等人员。

经过分析，小组发现在滑脱的原因中，病人自己吐出来的较少。而病人在拔完管子30分钟后又会将管子插回去，这说明病人真的不适合拔管。导致气管内滑脱的原因包括：插管引起的疼痛、病人躁动、缺乏制订病人的约束方式及时机等。针对这些原因，我们设定了目标，降低拔管率。

对此，我们发展了介入策略，明确每个人的分工，如各个员工要做什么工作，领导要做什么工作(见图3）。

图3

其他的一些策略包括：针对不同的病人，制订不同的解决方式。同时，对固定的材料也做了深入的改良（见图4-6）。尽管我们跟病人进行了很好的沟通，但我们还是重新做了一些沟通工具，以确定病人是否了解（见图7）。

图4

图5

图6

图7

经过这样的改善之后，我们达到了预定的目标。自拔管件数从2011年的43件下降到了2012年的24件，再到2013年1-8月的7件。自拔管率从2011年的5.4%降到了2.2%（2013年1-8月）。刚开始的时候，我们确定的目标是100天内没有病人自拔管。不过，到120天时，我们发现有病人自拔管了。

因此，只要我们每一个成员有共同的观念，改变观念后，我们就可以达到这样的成果。图中（图8）所示是我们这些年实践的成果。

图8

图9

这是我们做TRM的模组（见图9），现在已达到了改善效果。谢谢大家！