潘胜东分享浙医二院高危药品管理精彩案例

“推进高危药品管理对提升用药安全意义重大。我们每个医务人员都要转变自己的观念，在项目具体的实施过程中分布实施，层层推进。”在9月27日召开的“海峡两岸医院院长论坛2013”上，浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙医二院”）医务部副主任潘胜东在主题报告中指出。

潘胜东就如何促进高危药品管理作了精彩报告。据潘胜东介绍，浙医二院依据JCI的相关标准，明确推行管理重点问题，再制订相应的高危药品管理制度，及高浓度电解质和相似药品的专项管理制度。

本次会议由浙江大学医学院附属第二医院、中南大学湘雅医院、台湾医疗产业管理发展学会联合主办，中南大学医院管理研究所协办，健康界传媒承办。

以下是潘胜东的精彩发言：

明确重点 建立制度

首先，我们回顾一下高危药品的界定，以及JCI评审、三级综合医院评审中对高危药品管理的有关要求。

美国安全用药研究所对高危药品的界定是：如果错误使用会对患者造成严重的伤害甚至死亡的药品。

大陆地区对高危药品并没有统一的定义。一般而言，高危药品通常是指临床上药理作用比较迅速，且容易危害人体的药品，或者药品本身毒性较大，不良反应较严重的药品，比如，高浓度电解质、肌松药和各类细胞毒药品等。

在JCI标准中，国际病人安全目标章节中对高危药品管理有明确的要求，将容易导致差错事件发生的药品纳入到高危药品管理中。这是指一类外观相似和读音相似的药品。

今天我根据JCI的标准规定，一起将我们对相似药品的管理制度进行介绍。在改进高危药品安全管理的具体要求中，标准要求我们要建立对高危药品的确认、使用地点、标识和存储方式的规定，然后对药品目录做出一个定义。JCI有一个明确的规定，在病房里不能存放高浓度电解质，以减少病人发生误用的机会。

在三级综合医院评审标准的患者安全目标中，有关特殊用药及其管理、提高药品安全方面的规定，明确指出对麻醉药品、精神药品等特殊药品，要有相应的管理措施，对高浓度电解质、相似药品要有相应的管理要求。

结合上述管理要求，结合我院的实际情况，我们确立了在推行高危药物管理的几个重点问题：

1）需要明确制定出医院的高危药品目录；

2）采用各种手段，使医院人员能够直观地识别高危药品；

3）所有高危药品的储存做到统一、规范；

4）将高浓度KCl注射液从病房中撤出；

5）减少给药差错；

6）对高危药品的使用加强监测。

针对这些问题的改进重点，我们制订了相应的高危药品管理制度。根据高浓度电解质及相似药品的管理要求，我们制订了高浓度电解质和相似药品的专项管理制度。针对用药安全的监测，我们制订了临床用药安全的监测制度。这些制度涵盖了高危药品从选择、储存、医嘱与调剂、给药及监测等管理与使用的全过程。

做好各环节管控

接下来我就我们医院在各个环节中所采取的具体管控措施给大家做一个介绍。

首先在高危药品目录上面，我们在制订目录的时候参考了美国ISMP目录、台湾彰化基督教医院目录。结合我们医院引进药品的情况，制订了涵盖19个类别、196个品种的高危药品目录，其中包含了5种高浓度电解质。同时，我们对医院的在用药品，根据它是否存在外观相似和读音相关的情况，进行了相似药品目录的定义。

目前为止，我们的相似药品目录中包含了外观相似药品45组，读音相似40组，同一通用名不同剂量32组。上述所有目录都经过了我们医院药事管理药物治疗协会委员会的审定，并在每年的药物管理系统维护中进行更新。为了方便医护人员对这个目录进行查询，我们在院内网中专门设立了查询网页。

在储存环节，医院首先对所有的药品标签进行了规范，对高危药品进行统一用红底白字的标签进行标识。针对高浓度电解质、精神药品、麻醉药品等不同的药品类别，医院做了个性化的标签。我们用黄底黑字标签对相似的药品进行警示的同时，还设置了相似药品的照片，以供医务人员进行识别。

在各个药剂部门，我们明确规定，所有高危药品专区存放，药品存放区要粘贴高危药品专业标识。

在病房的高危药品管理方面，我们严格限制高危药品在病区存放，除了抢救车里的高危药品以外，我们所有病区如果需要储存高危药品的话，需要经过药事管理药物治疗协会委员会的审批，经过审批药剂科备案以后才可以存储。然后我们药剂科会根据每个科室储存的药品清单每个月到病区进行一次巡查。

药品的储存区域我们进行了严格的区分，划分出高危药品和非高危药品的区域。对于一些治疗室抽屉里涉及到储存高危药品的，比如说胰岛素，我们会在储存胰岛素的专用抽屉上粘贴上胰岛素的高危药品标签。对于抢救车中存放的高危药品，我们明确标识，对抢救车里面的每一支高危药品，我们都粘贴了一个高危药品的警示标签。

在医嘱和调剂环节，我们为了医务人员能够方便地识别自己所开出的药品是否是高危药品，在我们所有的信息系统中，涉及到高危药品的医嘱我们均以红色的底色来显示，对于相似药品我们以黄色的底色来显示。高危药品中比较特殊的，比如使用以后可能会导致患者跌倒风险增加的药品，我们用斜体字来区分。如此以来，我们的医务人员在开具药品和给药的过程中能够方便地识别这些药品。

另外，在药品的调剂和配制过程中，我们的药剂师严格地执行双核对的制度。在我们发往病区的药品中，如果涉及高危药品，在药品的标签上会明确地标识出“该药品为高危药品”的警示。

在给药环节，我们医院规定，静脉用胰岛素、麻醉药品和精神药品的使用需要严格执行“双核对制”。在落实双核对制的过程中，我们也在不断地思考怎么样才能真正让该制度落到实处。根据我们的严格规定，双核对制度需要到床边进行双人的核对。同时，我们借鉴PDA的扫描手段加强监管。我们系统也记录下双核对的两名护士的给药时间和姓名，从而使给药过程具有可追溯性。

对于高危药品使用的监测环节，我们主要设置两个监测内容：一个是给药的监测；另外一个是药品相关不良事件的监测和分析。

在给药监测方面，临床用药安全性监测制度明确规定了我们所需要监测的高危药品的种类和监测要求。比如静脉使用胰岛素，我们要求医生在开具医嘱的时候就要明确目标，从而方便护士在治疗过程中对这个目标进行检测，并及时反馈给医生。

想方设法 推进专项管理

接下来我想重点介绍一下我们在高浓度电解质管理方面的一些实践。因为高浓度电解质的管理在整个高危药品管理中是一个相对比较难的部分。

我们的制度规定，高浓度电解质在药剂部门专区存放，病区除抢救车外均不得存放高浓度电解质。然而，我们面临了一个很大的问题，在日常的监护室和急诊观察室中，甚至在我们输液室中，往往会出现一些高浓度的氯化钾。我们提出要禁止存放这些氯化钾的时候，却受到科室极大的反对。

但我们医院领导下了很大的决心，包括王建安院长明确提出要取消它的存放。后来我们也针对临床实际的需求想了一些办法，想通过采取一些预配溶液的方式，来满足临床一些紧急使用的要求。我们使用了以下办法：部分静脉用氯化钾由PIVAS统一配置后发送，特殊情况推行预配浓度氯化钾溶液。

上述措施推行至今，没有因为我们氯化钾这项改革措施导致一项医疗不良事件的发生。同时，为了保证预配氯化钾溶液的安全，我们相应的部门也进行了安全性等方面的监测，经过监测以后我们把氯化钾溶液预配有效期定为7天。

PDCA成效显著

在高危药品管理的整个过程当中，我们也开展了一系列的PDCA项目，包含了病区减少高危药品储备专项的PDCA；为了配合高危药品管理的需要，对我们门急诊输液流程系统改进的PDCA项目；同时为应对高危药品给药环节有效执行双核对制度，以及如何降低相似药品调剂内差等问题，我们开展了相应PDCA项目。

开展这些PDCA项目以后，我们取得了明显的成效。首先，从高危药品注射剂在病区的储存品种数来看，我们干预前在病区大概存在32种注射液，干预后品种数缩减到11种。高危药品注射剂在病区储存数量在改进前有1592支，干预后下降到253支。所有高危药品储存标识的准确率由原来的90%达到了100%，对相似药品相关的内差由原先的70起/月下降到23起/月。

经过PDCA项目改进后，我们的病房里绝对不会出现一支高浓度氯化钾溶液，这还解决了过去存在的部分胰岛素拼用现象。通过门急诊输液流程改进后，所有输液病人的输液药品由医院进行统一管理，病人直接到医院护理站报道后，即可等待输液。

多科协作 层层推进

在整个项目的改进过程中，我体会最深的是，推进高危药品管理对提升用药安全意义重大，每个医务人员都要转变自己的观念，在项目具体的实施过程中分布实施，层层推进。比如，我们刚刚讲的，医护室取消氯化钾的储备。我们先从一个市场管理相对较新的科室做起，然后带动其他科室。这样的模式起到了很好的示范作用。

另外，高危药品管理是一个系统的工程，需要我们多科协同，共同完成这项工作。我们的改进过程中，往往病区项目改进完全了，在门诊治疗室检查的时候还是会存在很多没有发现的死角。所以，这个过程需要我们不断追踪完善。