刘继兰：管理工具效果不佳，关键在于目标不明确

“很多医院觉得管理工具的使用是个老大难，但是老大难的事情只要老大愿意做，就不难了。”5月12日，在健康界主办的“2013城市公立医院院长论坛”之“管理工具在医院管理中的应用”分论坛上，JCI首席专家刘继兰在谈到管理工具在医院的运用时如是说。

每项医疗指标应有量化值

近几年来，管理工具在医院的运用明显增多。品管圈、PDCA循环等多种管理工具已经成为医护人员们耳熟能详的管理方法。“提起来，大家都知道”，但是用起来，效果却不理想。

“原因有很多，但是关键在于目标不明确。”刘继兰一针见血地指出问题所在。“我们用管理工具搜集各项数据，目的是为了改进。如果没有改进，只是想着使用工具、收集数据，那完全是浪费。”

刘继兰发现，国内各医院在做临床路径时，主要是以流程为基础制定，缺乏目标值。“一位患者来医院做检查，我按照临床路径的要求，按照流程为他做了一些列的医疗活动，但是我做这些的目的是什么呢？”刘继兰说，这个答案医生们都很清楚，就是为了帮助患者尽快康复，尽早出院。但是“医生脑子里有数，临床路径上没有写清楚”。没有落实在纸上，往往会让医生忽略了各个环节的目标值，并且，也有可能为患者带来不同的医疗结果。

据刘继兰介绍，在国外，医疗流程中的每一项指标都有量化值。以关节置换的临床路径设计为例，临床路径里会标明，手术之后，患者出液量是多少，患者疼痛控制到什么程度可以翻身、坐起；在术后第二天时，医生会要求患者下床走几步；到了第三天，医生会要求患者走出10米；第四天，患者伤口愈合很好，各方面指标正常，并且可以下地走30米。这时，患者可以出院。“这样的临床路径既有过程的要求，也有结果指标。从病人住院后，对于每天希望他达到什么目标，医生会非常清楚，并且在尽可能的情况下，帮助患者完成目标。”

风险管理的核心在于查找原因

在医院管理中，非常重要的一点是风险管理。“管的好了，就能够将风险降到最低”。刘继兰指出，风险管理的核心在于分层次分析、查找原因。

风险管理首先要做的是对事件分析，尤其是不良医疗事件。刘继兰认为，对事件的分析是最基础的。分析之前，必须要让不良事件上报。“医院的安全问题是从不良事件差错的上报开始，如果不上报，问题是无法解决的。”她表示，从医院的角度来说，如果医院各科室不能够主动上报差错，医院就无法去查找对于还没有给病人带来问题的环节中，是否有漏洞和差错，也无法改善医院的系统行为。

接下来是根源分析，另外，还有对高风险的环境进行风险分析。刘继兰谈到，根源分析可以用于很多场所。从界限的标准来说，如果有紧急事件，必须要根源分析，“如果出现大的差错还不去重视，医院就无法真正防范同类事件的发生。”所谓的根源分析就是找出发生这类事情的最根本原因。在各种原因中，有些是表面的原因，有些则是深层的原因。

刘继兰给大家举例说明。有一位医生，在节假日早晨回家出了车祸，他自己受伤，还造成其他人的伤亡。这起车祸的原因是他没有及时刹车。为什么没有及时刹车，因为他反应太慢。反应慢的原因是什么？他前一天没睡好。为什么前一天没有睡好，因为他在急诊值班，值班导致他工作了较长时间。这时，大家会发现值班排班有问题。因为放假，医院没有足够的人手工作，导致医生工作时间太长，没有休息好，反应慢，忘记踩刹车，从而引发了交通事故。由此可见，周末没有足够人手上班是排班存在的问题，医院需要对此改进。

做完根源分析并不意味着万事大吉，有时，还需要进行潜在性风险分析。潜在性的风险分析与根源分析有相似之处，最大的不同是根源分析是针对已经发生的重大医疗事故，而潜在分析是还没有出事故就应该做的分析。

刘继兰指出，如果医院通过趋势性分析，提出整改医院的整改措施，那么，医院的很多潜在的风险能够被规避。比如，医院对有斜坡的道路进行评估，对在医院摔伤的患者进行统计，就能够发现哪条道路容易引起患者跌倒，对此，医院需要进行整改。