赵平谈医改：“谁能埋单”是关键

两会期间，全国政协委员、原中国医学科学院肿瘤医院院长赵平延续了他“坦诚无忌”风格。

这位具有军人气质、头发斑白的长者以言直理正著称。赵平曾在欧洲接受过博士教育。就医改问题，他常到各地调研，并注重对问题的分析研究，主张决策要有真凭实据。上级领导如此评价他：敢说又能说到点子上。在他看来，人的思维在理论与实践的反复互动中得到升华。他在解决实际问题的努力中，独特创造力不断得到发挥。

这种特质在他担任肿瘤医院院长期间，体现得淋漓尽致。2001年，赵平临危受命，被派往中国医学科学院肿瘤医院担任院长。任职10年期间，赵平创新了一系列管理模式，创立了医院行政事务管理委员会的监督机制。他还创造了科学系统的激励机制。“从来没有设定科室的经济指标，从来没有限制过医生治疗用药，但医院依然能够平稳地向上发展。医院不仅很快摆脱了入不敷出的困境，而且3座新建大楼相继建成投入使用。”他说。

2012年，因出色的管理能力，赵平在第六届中国医院院长年会上获得了最具领导力的医院院长“终身成就奖”。

如今，赵平投身中国的慈善事业，担任中国癌症基金会副理事长兼秘书长。他仍是卫生系统领域内举足轻重的“智库”之一。在许多重大问题探讨上，他依旧敢于直言。近日，健康界记者就医改诸多问题专访了赵平。

赵平指出，当前“看病贵”的核心问题是“谁埋单”。“医改”最大的挑战之一是“谁能买得起13亿人口的医疗账单”。事实上，居民看病的需求与实际支付能力之间的矛盾将长期存在，并持续对医疗政策产生震荡性影响。

“看病难”难从何来？

我国看病难的实质是居民看病的趋高性需求与医疗资源配置的不合理之间的矛盾。这也是“医改”应该面对却又力不从心的问题。

中国健康界：中国医改的最大成就是什么？

赵平：“新医改”最大的成功是全民医保。中国历史上，从来没有为全体国民提供医疗保障的先例。全民医保足以作为社会主义中国制度先进的标志。

全民医保最大的受益者是低收入者，包括广大农民。在新农合政策实施以前，农民看病是自己掏钱，没钱只好放弃治疗。

中国健康界：但为何居民对“看病贵、看病难”的抱怨在不断增加？

赵平：事实上，看病就医是最复杂的人生保卫战。科学的发展推动医疗技术的进步，也把费用顶上了天。40年前，CT、核磁还没有推广，用手查诊只需要花1毛钱。

由于医学技术的飞速发展，人们对医疗的需求也在不断攀升。“一根针、一把草”的年代已经无法应对居民的需求。虽然医疗费用的上升从某种意义上说是社会进步的体现。但是，昂贵的医疗费用与衣食住行的收入水平是有冲撞的，因此看病贵的抱怨就不难理解。英国居民看病不花自己的钱，所以看着高昂的价格表也会无动于衷。

因此，我国“看病贵、看病难”的实质是居民看病的趋高性需求与医疗资源配置的不合理之间的矛盾。这也是“医改”应该面对却又力不从心的问题。

中国健康界：中国实现“全民医保”面临的挑战有哪些？

赵平：需要注意到，两会上几乎所有的政协委员都在抱怨政府投入不足。因此，一个关键的问题是：政府财政投入多少合适？最少需要多少钱才能支撑起全民医保？老百姓的感觉又如何？

从2001年到2011年，中国医疗卫生总支出增加了5倍以上。同时，政府的投入在增加。2001年，我国个人卫生支出占卫生总费用的60%，共3013.89亿元；政府投入占比15.9%，共800.61亿元；卫生总支出为5025.93亿元。2011年，我国个人卫生支出占卫生总费用37.5%，共6571.16亿元；政府投入占27.5%，共4816.26亿元。在新一轮医改中，政府投入增加了6倍，个人投入增加2倍。所以尽管个人卫生支出占比在下降，但实际费用仍在增加。因此，老百姓从感觉上来说，很难感觉到看病比以前便宜了。所以大家都希望政府拿出更多钱用于医疗。这种期盼可以理解，政府继续增加投入也是现实的，但政府自身收入水平影响了投入规模。

所以，对中国来说，负担全民医疗费用是医改的“深水区”，超越支付能力政府就会“喘不上气儿”。

另外，中国经济发展严重不平衡，各地卫生总费用也相差甚远。2011年，江苏省、北京市、青海省的卫生总费用分别是1083.71亿元、733.57亿元和77.99亿元。以陕西省神木县为例，由于开发煤、气，该县从贫困县变成了富裕县，并率先推行了全民免费医疗。我曾经问过榆林市副市长，榆林市其它几个县是否也可到像神木一样。市长实事求是地否定了。

这给我们的启示是：一个市差距都如此之大，可见在全国普遍推开是有难度的。因此在中国经济发展不平衡的状态下，因地制宜、逐步平稳地推进医改是减少挫折的明智之举。

由面到点看医改

我们在推开一项政策的时候，要考虑它的持续影响力和影响面。不能孤立地看待问题。

中国健康界：你如何看待在北京友谊医院等医院推开的“医药分开”改革？

赵平：目前，“医药分开”的方式主要是取消药品加成。为了让医院陷入困境，只有通过提高医事服务费来弥补取消加成带来的损失。改革后，北京普通门诊费用是42人/次，副主任医师、主任医师、知名专家诊疗费分别是60元／人次、80元／人次、100元／人次。而原来相应的挂号费用分别是5元/人次，7元/人次、9元/人次、14元/人次，住院每天每床补贴80元。

医事服务费提高后，门诊和住院的补贴基本上弥补了取消药品加成后减少的收入。因此，改变“以药养医”的机制是有益的。

但值得注意的是，病人看副主任医师、主任医师、知名专家时，自掏腰包的费用增加了。另外，二级医院、专科医院的门诊量远不及上述医院。因此，从医保拿到的补偿很难补足药品取消的加成。

所以，总体来说，我们在推开一项政策时，要考虑它的持续影响力和影响面。不能孤立地把政策分成一个一个点来操作。

“二次议价”口子不能开

药品集中招标采购是政府主导，执行者代表政府，因此就不应该将权利下放到医院。因为政府会根据全盘考虑去和药厂谈判。而医院假如个个和药厂谈判，只能代表局部的利益，有的甚至是个人利益。

中国健康界：两会期间，不少药企强烈反对二次议价，您如何看待这种现象？

赵平：目前，我国采用以省为单位的药品集中招标采购方式。“二次议价”的呼声基于这个背景。

在正常情况下，假如药品进入医院是1块钱，医院给药厂1块钱用来购进药品。但“二次议价”后，药品进入医院是1块钱，但医院返给药厂低于1元。风险转嫁给了药厂，药厂当然不愿意。国内的药厂之前还羞羞答答，但国外的药厂坚决反对二次议价。

中国健康界：你是否赞同“二次议价”？

赵平：“二次议价”涉及到采购权的问题。全国医疗机构有上万家，如果二次议价放权给医院，有可能会导致乱象。医院自行其是，还会产生违规行为。