华西医院推行“并发症品管圈”力克并发症

“并发症品管圈”是个什么东西

电视剧《心术》中，患者刘三妹用遍了云山医院神经外科的著名专家，多次开刀才获得比较满意的效果，导致其反复开刀的原因是术后并发症。事实上，在医疗实践中，手术并发症是一种客观存在，而且是一个无法避免的难题。尤其在神经外科、心胸外科等高风险的手术科室，并发症更是导致病人死亡、引起严重不良后果，甚至是导致医疗纠纷的主要原因。

那能否通过某种管理手段来减少并发症的发生，或在并发症发生后有效处理以降低风险和不良后果呢？四川大学华西医院胸外科今年2月以来成立的“并发症品管圈”给了我们一份不错的成绩单。

不久前，30岁的患者李某患纵隔肿瘤并侵犯左无名静脉，在华西医院胸外科实施手术，术后即出现严重上腔静脉梗阻综合征，第一天未按期出ICU，病情危重；主刀医师原计划继续保守治疗。然而在当天早上的胸外科并发症品管圈讨论会上，医护人员经过充分讨论，决定根据病人病情当即再次手术，并制定了周密的手术方案。当天就由高年资教授指导，对李某再次手术，置换了梗阻的上腔静脉，术后患者梗阻立即缓解，避免了病情进一步加重，后康复出院。

这是华西医院胸外科“并发症品管圈”成功处理术后并发症的一个典型案例。所谓手术“并发症品管圈”，就是在科室管理层面建立手术质量及效果评估监管机制，旨在预防或者在并发症早期集中科室智慧进行干预，从而使病情得到及时控制，避免或减少不良事件的发生，最终达到降低并发症发生率、改善并发症疗效以及提高医疗质量和患者满意度的目的。并发症品管圈以科主任和护士长为圈长，由医疗组长、护理组长为主要组员组成，全科室医护人员共同参与。

运行机制：全科讨论常态化

华西医院胸外科2011年手术量2214台次，不仅手术量大，而且手术难度也很大，发生并发症的风险性极高。

建立“并发症品管圈”之前，科室对并发症的处理流程是：以医疗组为基本单位进行处理，当医疗组长认为有必要提请全科讨论时，才提出并进行全科讨论。这种模式中，医疗组长个人的判断、经验水平对患者的治疗效果起着决定性的影响，因此医疗活动中事实上存在“一把刀”，“二把刀”的差别，病人得到的不一定是该科室最优的治疗水平；同时，由于医疗组长的水平差异，往往会因为面子问题或心存侥幸，主动提出并发症讨论时，往往是在并发症已经发生一段时间后，患者病情已相当严重，因此处理难度增大，有时甚至“无力回天”。

“并发症品管圈”的第一个核心内涵就是建立并发症问题解决的全科讨论常态化机制。对已经发生或可能发生的并发症高危事件，科室固定每周四早晨进行全科讨论，集中全科智慧决定下一步措施。除周四规定时间外，各医疗组还可根据需要每天提出全科讨论。

例如，病人发生手术相关非正常状态，发生当时科室层面有监管讨论，以后如果该患者长时间住院，医疗组每周均需定期提出全科品管圈讨论一次，以了解病患持续的诊治进展，由全科讨论决定下一步治疗措施。这样早期就可以利用全科力量解决出现的问题，避免单个医疗组、主要是主刀医师的各种局限性，集思广益，避免诊疗失误。

这种对并发症及高危事件的进行强制主动干预的制度，还有利于科室掌握各医疗组的医疗质量动态，并提出预防措施；同时各医疗组也会由于该制度而更自觉控制并发症。

监管机制：纳入标准规范化

建立了“并发症品管圈”全科讨论运行机制后，哪些情况需要“上会”讨论呢？这就需要建立一套长效的、基于于各种医疗数据的量化化监管机制。华西医院胸外科根据自己继往的临床经验和研究成果，确定了并发症监管的范围，以及具体的量化指标。

目前胸外科并发症监管的范围包括：手术中大出血、意外脏器损伤、计划手术变更、手术时间过长；手术后引流异常、脏器瘘、严重感染、住院时间过长及非计划再次手术等。科室将监控的指标分解为两个细则，即手术当日细则和手术后细则。

目前纳入全科讨论的具体量化指标细则为（部分）：

一、手术当日的细则：手术中用血≥5u；术中使用了自体血回输装置；手术时间超过6小时；术中腔镜使用时间≥4小时；术中出现意外器官损伤；计划外手术方式变更；术中出现心跳、呼吸骤停。

二、手术后的细则：胸腔引流量异常≥1000ml/天；术后输血；伤口感染、脓胸；严重肺部感染；消化道、呼吸道瘘；重要脏器功能不全；术后未按期出ICU；再次入ICU；二次手术；住院时间过长，如肺、纵隔手术后住院2周以上，食管癌手术后住院3周以上。

上述范围及量化细则在医疗实践中的落实，由品管圈进行监控和执行。这样，不仅医护人员会把所有的并发症纳入监控范围之内，也会把可能发生并发症的高危病人也纳入这个范围，使这些病人在早期得到监管和及时介入，能够达到改善治疗、提高质量的效果。

管理机制：医护一体化

并发症品管圈的日常运行实施的是医护一体化的管理模式。除医生自己对异常情况的发现和关注外，管床护士也会对所管病人的特殊情况进行登记，并告知负责的医生。每周一办公室护士会同每个护理组，对住院时间超过规定范围的病人进行登记，在星期四的并发症品管圈讨论会中，提交全科汇总讨论，并提出下一步治疗方案。

科室内设立纸质和电子版并发症监控登记本，互为备份，纸质本放在办公室护士处，由办公室护士负责登记并随时更新，电子版由住院总负责登记更新。在有并发症细则相关事件发生时，主管医生会主动通知住院总和管床护士，并于住院总和办公室护士处登记备案，住院总和管床护士对医疗组未报事件有责任进行补充报告。

这套管理机制，保证了品管圈可以通过多种渠道获得并发症监管数据。病人只要有监管范围内超过指标的任意项目，就会被提交到品管圈讨论。换句话说，即使医疗组长因为面子问题不提交，品管圈也可以根据监管数据开展讨论，提出下一步方案。

“并发症品管圈”的成效及前途

华西医院胸外科通过开展“并发症品管圈”活动，对高危医疗事件及并发症发生采取了一系列积极的干预措施，有效地防范和减少了并发症的发生。自今年2月开展这项活动以来，华西医院胸外科共开展手术663台，目前为止，发生2例因并发症导致死亡的病例，因并发症导致的死亡率0.03%，而该科去年全年因手术并发症导致的死亡率约为1.17%

关于“并发症品管圈”的前途问题，该科主任刘伦旭教授认为：方向肯定是对的，实践中的效果也证明了这一点；但方案是否很完善，各种指标、数据是否很科学，目前还在进一步探索和研究中，需要通过更长时间的实践，持续改进不断完善。

今年4月，在华西医院的学科调研过程中，刘伦旭教授向与会者报告了“并发症品管圈”开展的基本情况，石应康院长高度赞扬胸外科医护人员的创新精神和聪明才智，称“群众是真正的英雄”；党委书记郑尚维十分肯定胸外科的探索实践，认为这就是实实在在的“创先争优”，并指示宣传部门总结提炼其经验，在全院宣传推广。