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杨进刚:我国心脏康复医学早春二月

文/杨进刚 2012-10-10 来源:新浪博客
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去年9月,我国已启动14个省市康复医疗体系试点,今年年3月,已经启动6城市康复医疗服务分级和双向转诊试点。一切迹象表明,我国的康复医学终于迎来发展的机遇。

【编者按】本文是作者根据南方会康复论坛整理。

“现在的气候是春天,康复也是早春二月。”中华医学会心血管病分会主任委员胡大一在南方国际心血管病学术会议上指出。他说,虽然目前全北京市康复院床位只有几百张,但北京市卫生局规划,2015年北京市每千人将拥有0.5张康复护理床位,按北京市2000万人口计算,需要一万张康复护理床位。

来自湘雅医院心血管病康复中心刘遂心教授也说,就在两周前,卫生部首次召开全国康复医疗工作会议在京召开,卫生部副部长马晓伟在会上指出,“康复医疗是我国医疗服务体系中的短板。康复医学的建设和发展要纳入医改的大盘子,人才培养和经济政策是康复医学发展的生命线。”去年9月,我国已启动14个省市康复医疗体系试点,今年年3月,已经启动6城市康复医疗服务分级和双向转诊试点。一切迹象表明,我国的康复医学终于迎来发展的机遇。

中国心脏康复举步维艰

心脏康复在中国的发展虽然始于90年代初,经过20年的发展,心脏康复仍旧困难重重,相比心脏专科医学的在中国的发展,心脏康复的发展步履缓慢,举步维艰。刘遂心教授介绍了一篇香港科学人员的研究,发现中国的心血管患者由于缺乏心脏病患病后的康复,大多数患者依旧延续患病前不健康的生活方式,危险因素根本就没能控制,药物依从性差,精神心理问题严重,由此导致患者的心脏病复发率高。“这种现象就类似患者买了汽车,但根本就没有买维修和保养一样。”胡大一教授表示。

国外在一项对63个随机试验(累计纳入21,295人)的Meta分析中,心脏康复科可使心肌再梗死率在12个月时减少17%,2年时死亡率降低47%。另一项入选60万例的急性冠脉综合征、冠脉介入治疗或冠脉搭桥手术患者的研究中,其中12.2%患者参加了心脏康复治疗。5年后接受和不接受心脏康复的患者死亡率分别是16.3%和24.6%。康复的作用等同于甚至超过药物和其他干预措施的作用。

由此,当前大多数发达国家心血管临床实践指南中,心脏康复已被列入I类推荐。美国三个学会(ACCF/AHA/AMA–PCPI)在2005年和2011年两次的冠心病医疗质量评估标准中,均建议所有急性心肌梗死、接受过搭桥手术、介入治疗、心脏瓣膜手术、心脏移植和慢性稳定型心绞痛患者应参加心脏康复治疗。

胡大一教授指出,心脏康复近15年得到快速发展,其涉及范围已有很大的扩张,已经从最初的运动治疗扩展到包括患者评估、联合药物、运动、营养、精神心理和危险行为因素干预的综合二级预防策略,包括戒烟和体重管理等。

循证医学证据证实,心脏康复计划是安全的。心脏康复过程中主要的不良事件主要包括心肌梗死、心脏骤停或猝死,在监护下的训练中,心血管事件的发生率仅为1/60,000-1/80,000训练人时。

康复的理念需要转变

香港的研究认为,中国心脏康复的举步维艰的原因是多方面的,如领导不重视、人力紧张、没有时间、知识和技能缺乏、医疗资源有限,其中最终要的是康复工作的经济收入回报低。追本溯源,多位专家认为,其根本问题是是国家对医院的投资和发展投入太少,而迫使医院放弃公益性,加大市场化趋势,增强了趋利性和逐利性,使公立医院有公立之名而缺乏公益之实。

另一个主要的障碍是患者对心脏康复的态度。“中国很多患者现在还不知道心脏康复的重要性”,胡大一教授认为,影响患者的因素包括其本人对心脏康复益处的认识、家庭支持以及医疗费用问题。

中国医师协会心肺康复专业委员会主任委员郭兰教授说,“康复不是技术问题,而是理念问题,包括很多医生和病人的理念都需要转变,关键是医生的决心。”其实,国内心脏康复的发展的基础在于“教育”,不仅是对患者的教育,还包括对心脏专科医生、相关健康工作人员、患者家属、社会以及保险,更重要的是对心脏康复专业人员的教育和培训,让他们致力于推广和实施心脏康复。美国虽已将心脏康复列为I类推荐,但患者未能参加心脏康复的最重要的因素是医生没有建议。美国的一项调查156个医院72,817例心肌梗死、冠脉介入治疗或搭桥术后的患者中,仅56%患者曾被建议参加心脏康复治疗。

尽管很多人认为,经济问题是患者接受心脏康复的最大障碍。但从刘遂心教授的经验看,很多接受心脏康复的患者是自费参加,因为,“一旦充分的解释和体会到心脏康复的益处,患者的依从性都反应较好。当然,心脏康复纳入到患者的保险中,更多的患者就能从心脏康复中获益。”

心脏康复人员缺乏掣肘康复发展

专职于心脏康复人员缺乏是国内心脏康复发展的另一个障碍。目前国内有的是在康复医学科分出一个部门为患者提供心脏康复;另一种是在心脏内科划分一个独立的康复部门来为患者提供心脏康复。

但为题是传统的康复科的人员由于缺乏专业心脏疾病的治疗和抢救知识,不敢从事心脏早期和院内康复;而心脏专科中的心脏康复人员缺乏专业的康复知识,往往过高评价康复的风险,而贻误或者导致患者第一阶段康复之后的困难。上海市同济医院心血管内科王乐民教授认为,心血管医生理应是主体,在配合以康复师、营养师、心理医生和护士等。

很多医生会觉得康复专业没有希望,挣钱少。而吉林大学第二医院孟晓萍教授的孩子在美国学康复,她孩子说美国康复是朝阳产业,因为病后的人群越来越大。胡教授也认为,在康复和预防医学领域需要很多器材和药物来支撑,很多企业会提供资助。

“大康复”的观念

广东省卫生厅副厅长耿庆山教授认为,推广康复工作要有“大康复”的观念,要跳出康复看康复。医院是治病救命的场所的传统观点已经过时了,医院要预层设计。

“欧美、日本和台湾等地的医院已经开始开始围绕脏器组建诊疗中心,如心脏中心、肾脏中心和肿瘤中心等。每个诊疗中心都有各个专业的人员各司其责,共同为患者制定全面而综合的诊疗方案。早期的内外妇儿的科室概念受到严重挑战。”耿庆山教授指出。只有这样,才能解决分科过细,医生的视野太过局限的诟病。

他认为,如果能够通过这种方式解决康复医学的问题,我国的心理学、营养学面临的困境都能迎刃而解。目前的付费机制和以药养医是医改的难题,围绕学科建设做康复、营养和心理学等问题,按病种、人头“打包”付费,可能是解决康复发展难题的有效策略。总之,“康复学科发展的任务就是要转机制、建基地、做试点。”耿庆山教授说。

胡大一教授建议,心脏康复学科的建设要做到标准化,要建立以内涵和服务为主的理念、团队,在年底前开始试点,形成路径,包括人员的培训和资质认证也要跟上。现在,心脏康复已经到了可以大发展的时机,争取把康复的评估列入心脏专科评估的标准。此外,人员编制问题是需要解决,设备也要规范,不一定要达到豪华标准,但必须有基本的标准。

阻遏慢病“堰塞湖” 须让康复理念落地

“中国人的健康生存年是68岁,比日本低10年。为什么?其原因在于我国人群康复工作做得不好!患者病后的健康没有得到维护。”胡大一教授说。

最新的数据显示,由于医疗水平的提升,我国心血管病死亡率已呈下降趋势,似乎已迎来心血管病死亡率的“拐点”。胡教授指出,但实际上随着我国带病生存人群数量的增加和人口老龄化趋势双重压力下,在死亡率短暂下降之后,我们面对的将是中国心血管疾病的“堰塞湖”——大量患病人群集中性爆发所导致的死亡率骤增。

那么如何改善这一现状?胡教授呼吁应做好以下四点:

(1)搭建心血管病康复治疗的国际性平台,依托国际和国内学/协会的力量,联合心血管、康复等多学科学者开展工作。

(2)形成以心血管医生为核心的康复团队,并强化心血管医生对康复的认识水平。

(3)建立心血管康复治疗的完整体系,包括人员、机构、准入制度、资金筹措等,从制度上促进其发展。

(4)发挥媒体的宣传作用,让全社会、多层面的人群认识到心脏康复的价值。

本文转载自其他网站,不代表健康界观点。
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