学者：美国医师资源过剩还是短缺？

【作者简介】

UWE E. REINHARDT是普林斯顿大学经济学教授

在最近的一封邮件中，我对“平价医疗法案”（Affordable Care Act，即俗称的美国医改法案）将在美国导致严重的医师短缺这一观点有些嗤之以鼻。一方面我认为新参保人不太可能使对医师服务的需求量明显增加，更重要的是，我认为所谓的“医师短缺”并没有明确的定义。

从事医疗行业劳动力研究的预测者们从未就美国国内最佳“医师-人口”数量比达成过一致意见。

的确，对隐约出现的医师短缺之势所产生的恐慌情绪在最近蔓延开来。而此时正值业内对“过度医疗成风”现象叹息扼腕之际，专家称过度医疗每年花费美国2100亿美元。

然而，纵观整个20世纪80年代直至90年代，专家们对美国医疗行业劳动力的主流观点是：除基础医疗方面的医师外，美国医疗行业未来将面临整体水平上的医师过剩。对此，反对声寥寥无几。

问题在于对任何类型医疗保健人员供求关系的预测是一项高度复杂并且要求十分精细的工作，然而现实中的误差却往往很大（如我在1991年的论文中图9-1和9-6所示的那样）。

在预测中至关重要的一点是假设医师每年的生产力是一定的，而这一变量主要取决于两个因素：一是大多数医师每年用于医护工作的工作时长，二是医师承担额外任务的程度，比如负责原本由职员或经理负责的行政管理工作，以及完成一些本该由医师助理或者护理师完成的简单医疗操作。

前文提到的假设的重要性可以从1994年约翰霍普金斯大学卫生服务领域研究员Jonathan Weiner的一篇颇具影响力的文章中得到印证。Weiner教授在文中设法评估即将实行的克林顿医改法案对美国未来医疗行业劳动力形势的影响。

Weiner教授指出，在1992年一个预收会费形式的个人或团体保健组织中，通过良好的管理与合理的临床医疗资源整合，平均100,000名会员仅需要约120位医生，而美国整体范围内这一数值则高达到180（2011年达到220）。

这一结果表明，保健组织很好地将工作分配给了非医务工作者。进一步说，它从根本上解放了临床医生，让他们摆脱了在其他地方必须操心的行政方面的琐事。当然，这些保健组织也就成为了2010年“平价医疗法案”所提倡的可信赖医疗组织的理想形式。

在1994年做预测时Weiner教授指出，假设克林顿的医改法案会使大约40%-60%的美国人口在2000年前加入上述保健组织，基础医疗方面的医师供求关系会在2000年达到大致的平衡，但是专科医生的供给会超出其需求达60%（约165,000名医师）。

这项在当时受到公认的预测随后导致颇具威望的医学研究生教育委员会在它1996年的报道中建议道：1993年由对抗疗法（现存的医疗体系中，以化学药物和手术疗法为主的称为对抗疗法--译者注）及整骨疗法（指不用任何器械、徒手对全身的软组织和骨关节进行快速调整的治疗方法--译者注）医学院毕业的应届生进入住院医师实习的比率应由140%下调至110%。

为何医疗卫生政策制定者和劳动力方面的专家对即将发生的医师过剩如此焦虑？难道传统经济学理论不是预测过剩的供给会降低医师工资————特别是专科医师的工资，从而使医疗为更多的人所负担得起吗？

问题就在于上述理论得到的数据缺少客观经验的支持，部分原因是存在第三方支付的干涉。此外，许多政策制定者都坚定地认为，结合了第三方支付的现代医疗行为都会遵循Parkinson定律。这项定律是以英国历史学家Cyril Northcote Parkinson的名字命名，他在公布这条定律时半开玩笑地影射了英国的行政部门。

根据Parkinson定律，“为了填满完成时间，工作将随之拓展”。它在医疗卫生方面的体现恐怕就是对病患的过度治疗了————有时甚至是有害的，尽管有些医生发自内心地认为更多的医疗服务能够提升治疗效果。

近代劳动经济学开拓者，已故经济学家Eli Ginzberg早在1966年就指出：“医师需要发掘社会对他们的需求。”他还补充道，“能否高效地利用医师资源“首先取决于医师是否有较为紧张的供给。”

Ginzberg理论的正确性与否尚无定论，可从那之后所有的理论经济学家都将自己束缚进了Ginzberg的死结，正如重蹈中世纪经院哲学的覆辙一样。从理论角度讲，他们的模型在数学上堪称完美，唯独缺少预测的能力。现实生活中可获得的经验性数据并不能让经济学家区分医疗行为是患者主动要求还是被动地采纳医生的建议，这些数据也不能区分医生所进行的医疗行为是遵循医德的正当操作还是仅仅是为了增加收入而采取的不正当手段。

正因为牵涉到现实生活中的方方面面，所以经济学家们对此的观点往往相互矛盾，难以统一。

然而政策的制定者似乎理所应当地认为医疗行为同样应当符合Parkinson定律。于是，他们更倾向于每年按人头付费或者捆绑支付，而不是以“有通胀可能”的按服务量进行结算，同时他们还经常力图强制对医师实行总额预付制。

如果Eli Ginzberg是对的————当然他往往是对的，评论家所估计的由“平价医疗法案”所带来的医师资源紧张实际上可能会促使我们的医疗系统变得更加高效。如此看来，我们现在的首要任务便应当是减轻医生们在行政事务方面的巨大负担，从而让他们更好地投身于对病人的医护工作中去。