经济学人:深渊何所惧,英雄敢渡津

2012
07/23

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郭宇超(编译) / 健康界
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在中国基层医院实施的各种医药分开的尝试并未对改革提供一些鼓励。去年河北政府的一项调查研究表明,医院管理层担心当地政府不会补足由于医药分开导致的收入减少,并且发现他们越来越难以支付运营成本。报告说他们“对医疗改革的反应非常冷淡,支持者寥寥”。报告中指出,没有政府明确的担保和经济支持,医生们会从忧虑走向抵抗,而医改则会很难成功。

最近有两篇文章研究了中国医疗体制中出现的危机。在第一篇文章中,先让我们看看中国是如何支付医疗费用的。

受到一项改革当下陷入泥潭的医疗体制的新措施的启示,中国的卫生部长陈竺在卫生部的官方报纸头版上发表了一首诗。诗的第一句为“九州风雷动,医改传佳音。”但是很少有人能认同陈竺部长的乐观主义。中国医疗制度改革的现状不容乐观,因为“以药养医”制度正在逐步瓦解,医院和医生的收入受到了很大影响。九州风雷也许会使医疗体制中很多特点荡然无存。

自从1978年起中国改革开放开始,医疗费用飞飚猛涨。患者承担的总医疗费用比例从1978年的20%涨到了2001年的近60%。曾经承担很多医疗负担的国有企业纷纷破产。在2000年世界卫生组织(WHO)对政府在医疗系统财政投入的公正性评估中,中国在191个国家中位列倒数第四。医疗保健成为了中国社会最为热门的话题之一(相关文献)。自从政府开始着手解决这个问题之后,患者承担的医疗费用有所下降(见图表),最近的举措将加速医改的进程。

医疗改革从2009年正式开始,政府承诺将在3年内花费超过一千两百亿美元来推进改革。大量资金被投入到社区医疗中心和培训相关医务人员上,并将超过1.72亿老百姓纳入到医保体制中。截止2011年底,95%的老百姓获得了医疗保险,而在2003年这一比例不到三分之一(虽然《柳叶刀》最近的一篇文章中提到,承担巨额医疗费用的中国家庭的比例在2003年到2011年间基本没有变化)。

这些举措并未触及到社会对于医疗卫生服务不满的根本原因:医院靠卖药来付给医生工资。来自北京大学的刘国恩(GordonLiu)教授说到,医院收入的40%是来自药费,而另外的40-50%来自检查和治疗费用,只有不到10%是来自政府。

6月25号,卫生部告之将把中国2000多个县的其中311个作为试点,进行废除“以药养医”制度的改革。本月一些大医院也加入到他们的行列之中,包括北京友谊医院以及深圳的所有医院。新华社报道说,这些医院走上了中国医改之路最艰险的部分。

北京友谊医院休息室中的横幅和通知宣告了这个新措施:不再给药品(医院一般会加价15%出售)和诊断费加价,并免除挂号费。医院引进了一种新的“医疗服务费”来替代这些费用。这是一个巨大的改革,中国的医生一个月只有几百美元,与西方世界的同行或者中国私营企业的高级技术人员相比微乎其微。在大部分医院里,药品销售利润的分成可以补足这一巨大差距。在北京友谊医院,这项新的“医疗服务费”将试图填补这一差距。患者可以自己选择不同的医生,看一个普通医生需要42元(6.6美元),而看一个专家则要花费100元。

破除以药养医的制度会使医生失去过度开具处方和检查项目的兴趣。而过度的处方和检查是导致中国患者昂贵的医疗支出的重要原因,不论那些患者是否享有医保。(根据《柳叶刀》上的另一篇文章,在2010年,那些参加医保的人们依然要负担60-70%门诊费用和超过一半的住院费)

北京友谊医院价目明细上指出,医保可以报销最高40元的“医疗服务费”,这意味着人们只需要支付2元就可以看普通门诊。在友谊医院药房,巨大的电子屏幕上如同股市一般不断滚动显示着新旧药品价格对比:头孢曲松钠(一种抗生素)从65.69元降到57.13元;喜疗妥乳膏(一种治疗烫伤的药物)从31.52元降到了27.41元。

但是也有些患者持怀疑态度。一位65岁的女士说即便参加了医保,去年她仍然花了一万元来治疗她的各种小病。这是她五个月的退休金。她担心新的医疗体制并不会更便宜。,并且她的病情复杂普通的医生可能无法掌控,将会需要多位专家。她还说道,药房里面并不经常有她需要的药迫使她使用医保范围以外的药物。

官方媒体说今年医药分开制度会使医院减少大约200万的收入并提到政府承诺会补贴这部分费用。但是很多专家表示医生和医院管理层可能会对这次改革抱有疑虑。医生们不仅会损失药品销售的直接利益,同时也会失去来自药厂的回扣。

北京大学的刘教授估计这笔“灰色收入”远远超过医生的薪水,或是从药品加价中获得的利益。政府试图将这种暗箱操作纳入正式管理之中但却并不想提高医生的薪水,他们担心其他政府人员也会要求涨工资。

改革————摸着石头过河

在中国基层医院实施的各种医药分开的尝试并未对改革提供一些鼓励。去年河北政府的一项调查研究表明,医院管理层担心当地政府不会补足由于医药分开导致的收入减少,并且发现他们越来越难以支付运营成本。报告说他们“对医疗改革的反应非常冷淡,支持者寥寥”。报告中指出,没有政府明确的担保和经济支持,医生们会从忧虑走向抵抗,而医改则会很难成功。

来自中国社会科学院的朱恒鹏教授指出,所选取的311个医改试点县目前的进程对于如何实施更大规模的医改并没有清晰的指导作用。最贫困的县里的医生最为忧虑,因为当地政府可能并不愿意支付他们因为医药分开导致的损失。但是官员们提到,明年他们将在全国县级水平上全面推广医疗改革。计划到2015年,所有的公立医院将纳入医改范围。(改革者受到了医改领头人李克强的鼓舞,李克强几乎已确定将于明年接任政府总理)。“深渊何所惧,英雄敢渡津!”诗人陈部长如是说。(译文校对:石大雨)

原文刊载于2012年7月21日的《经济学人》杂志,原标题是Heroes Dare to Cross,原文链接为http://www.economist.com/node/21559379

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关键词:
渡津,深渊,学人,医疗,医院,医生,政府,医改

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