新老问题叠加 美国医改出路何在？

美国最高法院对奥巴马医改核心内容是否违宪的裁决已经有两周时间，围绕着这一问题，包括民主党与共和党、联邦与中央、大政府与大社会甚至民主与专制的争论一直没有随着大法官罗伯茨的支持而平息下来。时值美国总统选举年，奥巴马能否连任给其一手扶持的医改政策的可行性打上了一个问号，其核心内容获得暂时性通过也难以铺平其执行道路。

美国医改历时数年，一路崎岖。有些坎奥巴马一直避不开，而一些新问题也在显现。

一、反对党和美国部分民众指责中央政府接管医疗系统，“大政府”“大中央”的观念不易被民众接受

在包括反对党在内的许多人看来，政府尤其是中央做得太多了，损害了美国人民最珍视和引以为傲的自由与民主。“己所欲则施与人”是为人好还是管太多？这种价值观和理念上的争议似乎永远都不会有尽头。同样的争议还存在于中央政府与各州之间关系上，这其实是“大政府”疑虑的延伸。近日得克萨斯州长以中央政府过多干涉州内事务威胁到自由这一最重要的价值观为名拒绝执行平价法案，这绝非个案。

二、医改若真进入实施阶段，高昂的医疗费用可能不降反升，医疗效率低的问题难以解决

美国人支持医改的重要原因之一就是医疗费用过高，这既指医疗支出占政府财政收入比例过高，也指美国民众个人自付费用的上涨。据美国媒体报道，2011年，一个普通四口之家的医疗保险自付费上涨了9.2%，达3280美元。美联社称，即使深受经济萧条之苦的美国民众尽力避免去看病，不买处方药，医疗开支还是在以两倍于通胀的增幅上涨。业内人士认为，由于老龄化加速和医护成本的不断上升，这将是一个长期的趋势。

医疗费用刚性增长，控费模式却难以见效。新医改若得以实施，政府推行的第三方付费模式在控费上的作用很难让人乐观。例如，政府计划的Medicare和Medicaid，消费者是民众，最后的付费者是政府。价格谈判不在买卖双方间进行，价格机制被扭曲，医疗资源被滥用就极有可能。

一个尴尬的事实是美国医疗系统服务效率被指低下，与其高昂的医疗支出不成正比。美国今年4月份出版的《新闻周刊》指出，有研究表明，过去30年来病人对医生的满意度急剧下降。美国医生平均花费在每位病人身上的时间减少，令病人失去关键诊治机会，导致医患关系紧张。美国消费者报告的最新民调中，70%的医生表示，自从他们开始行医以来，同患者的关系一再受到侵蚀。

医疗效率低下的原因是多方面的，如医生短缺、医疗保险复杂多样导致的医生文书工作负担加重等等。没有保险者可以购得平价保险、经济能力不足者可以享受政府补助、彻底没法承担者不用担心受罚可以继续在有病时到政府急诊室……奥巴马政府完整到几近完美的许诺让人对美国医疗支出的控费前景心存担忧。英语谚语“toogoodtobetruth”或许最能解释持这类观点的人心中的疑惑。

三、新出现的问题和旧问题的新发展

1.医护人员的短缺问题。

一方面，对医护人员需求增长是直接原因。

美国医学院协会(Association of American Medical Colleges)指出，2010年医保法签字生效前，他们已预期美国将发生医生短缺。该协会现在估计，2015年前，美国将缺少6万3000名医生；2025年将缺少13万600名医生。它说，造成医生短缺的因素很多，老龄化加速造成即将达到退休年龄的病人也大幅增加：今后数年，将近1500万人有资格加入联邦医疗保险(Medicare)。

另一方面，新进医护人员的供给相对减少是更隐蔽的原因。

老龄化也对医生队伍的退休人员数造成直接影响，一批医生步入退休年龄。

与此同时，医学院毕业生的住院医生实习机会短缺，去年拿到医学学位的毕业生，有7000人无法到医院住院实习。许多住院医生实习机会是由Medicare资助，医院每年能申请的名额有上限。自1997年以来，名额大约为10万个，数额大致不变。在过去数十年里，对年轻医生的培训发生着显著变化。美国先后出台了一系列与医生工作时间有关的准则，甚至对“最优”临床负荷和轮休周期的长度等细节作出了规定。欧盟对初级医生则有着更严格的规定。从2009年起，尚在接受训练的医生一周最多工作时长不能超过52小时，到2012年，这个限制将缩短至48小时。静态的医学专业人员培养机制与动态的人才需求造成了新的矛盾。

美国医学会主席当选人霍温表示，由于预防性医疗被置于越来越重要的位置，最缺乏的将是家庭医生(primary-care physician)。至于日益增加的预防性筛检，最适合由护士来做，但不幸的是，美国自2000年代初期就闹护士荒。

再者，现有医生人才的流失是一个值得注意的问题。

在过去十年间，扣除通货膨胀因素后的医生诊疗费已经下降了25%，甚至现在都还没有跟上通货膨胀的步伐。由平价医疗法案创立的费用咨询委员会仍有权力对医生近一步减薪。医生收费不断被压低，然而医疗行业的营业成本却在不断增高，在美国的许多个州，医疗事故保险的高额开销并没有得到任何补贴。更糟糕的是，国家医保和医疗救助服务中心和联合委员会每年下达的文件要求与处罚条例更是让医疗行业的运行雪上加霜。

这些导致医生对于从事临床工作抱有情绪，医疗管理等非临床工作吸引着医生们不用付出转行的代价就不用从事收入相对较低但是风险高的一线工作。这对于日益壮大的病人队伍来说无疑是个坏消息。

医改政策长期处于争论状态使得真正的焦点被模糊

有些问题并非奥巴马医改本身的问题，但是其严重性也不容忽视，如党派政治利益影响医疗政策决策这一由来已久的问题，又如医改长期争议难定导致的美国社会碎片化问题和医改本身焦点被模糊的问题。

医疗保险普遍被视为社会福利的一种，而福利的刚性让所有政府在决策时都很难一蹴而就，这本无可厚非。美国社会对医保政策的推进如此小心谨慎刨去党派政治等因素，一定程度上是尊重民意的体现。然而，这种价值观上的尊重不能不考虑社会政策的制度成本和潜在危害。

皮尤研究中心6月份的民调结果显示，43%的受访者支持医改。但是凯泽家庭基金会4月份的另一次民调却表明，仅有30%的受访者支持改革的核心条款：“强制医保”。换句话说，支持改革的人未必真正理解改革。同样的，反对改革的人也未必明白他们究竟在反对什么。

目前看来，美国医疗需要改革是美国社会各界最容易达成的共识。可是，美国人需要什么样的医疗？政府在这场改革中扮演什么样的角色？医生、护士、药剂师、病人；富人、穷人、“夹心层”；企业主、雇员、政府机构；民主党、共和党、独立人士；……如此多的个人与群体如何协调利益？

老矛盾加上新问题，美国医改任重道远。