美国视角：过度医疗能杜绝吗？

作为一名传染病医师，我经常听到患者抱怨头痛、鼻塞或短期疲劳。他们既没有发烧也没有咳嗽，这些症状都只是单纯窦炎引起的，并不需要特殊的检查或治疗。但是当我告诉他们“再观察一段时间”时，许多患者都看上去很失望。有些时候，似乎只有当我给他们开具抗生素、血液测试或X射线检查时，他们才能满意。

其实，他们的行为我十分理解：每当我女儿耳朵痛，我带她去看儿科医生时，倘若医生没有给我开抗生素，我也会感到十分失望。

当我们去看医生时，大多数人都希望看到医生做点什么，即使不知道所做的是否有利。

许多患者在求医过程中主动要求检查，而医生们也常常鼓励他们这样做，但双方行为的合理性其实都有待商榷。每年究竟有多少过度医疗行为在发生是一项颇具争议的话题，但是研究显示，美国每年有将近百分之三十的医疗开支是不必要的，也就是说有大约7千亿元被浪费。

为此，一些专业的医疗团体和消费者组织共同发起一项名为“做明智的选择（Choosing Wisely）”的活动，鼓励医生和患者共同摒弃过度医疗的习惯，监管被过度使用的检查和医疗手段。其中就包括了这样一条：对于7天之内的窦炎，谨慎开具抗生素处方以及影像学检查。

一位医学伦理学家的号召

四月，美国内科医学会（ABIM，American Board of Internal Medicine）公布了一份包含45项过度使用的检查和医疗手段的名单，其中包括体检中的常规心电图检查以及背部疼痛时进行的影像学检查等。

这项名单的修订缘于医学伦理学家Howard Brody在2010年所写的一篇文章。他在文中号召医生提出各自领域里被过度使用的5项医疗手段，并提出相应的“既能快速地节省医疗资源，又不影响患者正常诊断、治疗效果的处方”。有九个专业的医疗团体参与拟订了这项名单，并帮助策划了“做明智的选择”这项活动。

美国内科医学会同时还同《消费者报告（Consumer Reports）》杂志一起，拟订了一份包括宣传海报、影像资料及宣传手册在内的市场销售计划。正如最近疾病控制中心（CDC，Centers for Disease Control）发起的加强医院中手部清洁的活动一样，“做明智的选择”首先着眼于提高公众的认知，进而转变公众的态度，最后达到改变公众行为的目的。就像那个略带玩笑意味的标语：“什么时候对医生说‘咦？’啊？”那样。这些资料给病人提供了进行一些常规检查的指导，并且鼓励他们询问医生诸如“如果什么都不做病情会如何发展？”之类的问题。一些医院也在通过设置特殊的屏幕保护以及邮件提醒函等方式，加强向医生传递这种信息。

避免医疗诉讼，还是捞取更多外快？

作为一名医生，当然有时也作为患者，我十分认同“做明智的选择”这项活动的必要性。我经常遇到这样的情况：仿佛医生和患者总是“相互配合”地进行着过度医疗。作为患者，我们希望做更多的检查，因为我们打心底害怕自己患上像肺炎、癌症或心脏病这样的使人虚弱甚至死亡的疾病。然而我们中有些人却不知道检查中的放射线或者药物的副作用都会给身体带来伤害，对于由实验假象所导致的之后一系列完全不必要的介入性诊断测试的危害，他们更是无从而知。

作为医生，我推荐进行更多的检测，因为我十分担心会发生漏诊，或是由于检查不充分引发的医疗过失诉讼，亦或者是因为我真的没有时间仔细向病患问诊，而又想满足他们的要求。

当医生和患者之间缺乏紧密的联系会使这种情况更加恶化。有一次我在急诊室值班，在对病患没有任何事先了解，并且不知道当病情加重时他是否会再来复查的前提下，我只有15分钟判断患者的头痛到底是偏头痛还是窦腔感染引起的，抑或仅仅是病人稍有不适前来求医还是他真的发生了可能危及生命的颅内出血。在这种情况下，最好的选择就是让他做个CT以防万一。就像有一位医生告诉我的那样：“反正没有人会因为你多开了一个CT而起诉你。”

尽管如此，过度关心病人以及担心自己发生漏诊还是不能成为过度医疗的借口。对于有些医生而言，捞取更多外快才是他们开具过多的检查单的动机，特别是当他们直接掌管相关实验室时，这种现象更为普遍。我认识一位内科医生，他给所有患有咳嗽的病人开具胸部X光透射以及血细胞计数的检查。还有一位心脏病医生，常规性地让胸痛病人做心导管检查，而这些检查单都是在还没有进行问诊以及初步检查的情况下开具的。

这些额外的检查无疑会带来更多相关的医疗手段，而也意味着医生可以从中获取更多利益。

说“不”能杜绝过度医疗吗？

“做明智的选择”是使医生对这种行为自我监督的一次大胆的尝试。尽管我对它的初衷十分赞同，但我不认为简单地说“不”就能杜绝过度检测或者过度治疗。一个更好的体系应当从以下三个方面解决这个问题：确立衡量标准，一对一的报告以及支付费用的核对。

下面就让我逐一地进行解释。

尽管有些医生承认自己确实给病人开具了过多的检查单及抗生素，为此也十分愧疚，但是他还是不知道具体的数据是什么样的。与他的同事相比，自己究竟多开了多少检查单或昂贵的抗生素？为此，我们需要建立起医师的个体化数据系统，记录究竟是谁在开检查单，开了多少。这种统计是必要的，因为只有这样我们才能知道自己是否在进步。

其次，我们需要在局部范围内对检查单、医疗手段的频率进行对比。这不但会激励大家总结出最佳的治疗方案，还让医生们能更好地利用治疗指南。作为一位私人诊所的医生，我从来没有和同行们坐在一起，比较各自的治疗成本及效果的数据的经历。

最后，我们需要对精简的检查进行支付上的优惠。将某一类症状的病人，或者诊断某一种疾病所需的检查模块化，固定一套检查所总共需要的费用。这样，我们不再需要支付单项的检查，而是对相应的一套检查进行付款，提高了效率。

当然，为了使这项运动更加成功，患者们也需要改变自己的一些行为。比如，我们应该鼓励患者询问相关检查的风险、效果，以及检查结果究竟对提升健康有何帮助。同时，我们还应当适当提高自付比率、自付额度，以防止有些病人主动寻求过度医疗。

诚然，想要谋求彻底的改变需要很长一段时间。但是我们可以一步一步慢慢来，比如我自己已经从我女儿的儿科医生那里学了一手，既不用过度治疗，又能够安抚我的那些窦炎患者了：

当有患者坚持要我对他的症状采取措施，而我又觉得确实不必要时，我会先给他开具一张检查单或者抗生素的处方。然后我会让病人给我们四到五天时间，让我们准备好相应的检查和药品。通常情况下，病毒感染的患者，其症状会在这段时间内减轻，最终决定放弃前来检查或取药。通常，时间期限和患者的选择十分契合。

美国内科医学会主席克里斯汀·K·卡塞尔告诉我说，“做明智的选择”不是在于削减相关检查，而是让我们思考究竟是不是有必要进行这些检查或治疗。最终，当医生和患者都同意放弃个别的检查项目时，医生的关怀才是合理的，而不是定量的（译文校对：石大雨 ）。

编者注：

原文作者Manoj Jain是孟菲斯的一位传染病医师，同时在亚特兰大埃默里大学的罗林斯公共卫生学院（Rollins School of Public Health at Emory University in Atlanta）担任助理教授。

原文题目是When patients demand tests and prescriptions, doctors should think twice，于7月3日刊登在《华盛顿邮报》washington Post.com 上。