张新博：沟通技巧 提高医患对话效率

编者按：

6月29日，2012年中国县市医院院长论坛召开。在30日“2012年医患关系热点问题剖析与系统解决方案”的分论坛上，山东省琴岛律师事务所张新博律师就如何避免医患纠纷发表了主题演讲。

张新博认为，满足患者信息需求、管理患者情感非常重要。对此，他提出了有效沟通的五点原则，能最大程度地提高沟通效率。他还认为，通过医疗礼仪等医务人员的细节，患者对服务的感受是完全不一样的。

医疗目的的实现，这是患者需求中最核心的内容。我们的服务是什么？我们讨论患者在服务方面的需求，有服务设施，患者的病理性需求、成本需求，另外一个是信息需求和情感需求。

医疗过程中，患者有医疗的信息需求和情感需求。因此，患者的信息管理和情感管理，是我们现在改善医疗供给、改善医患关系最最重要的一个方面。

我们常说医疗整体路径管理。包括整体路径，医疗、护理、服务、信息、医疗礼仪等同样需要纳入到路径管理中。

举个例子，有病人心肌梗塞过两天就要出院了，稍微一翻身突然死亡。病人和家属认为疾病已经大部分好了，怎么还能死亡呢？我们知道心肌梗塞晚期严重的并发症都可能存在这个风险，病人不知道，家属不知道，他为什么不知道？如果我们有一个沟通告知的路径管理，在不同的环节给病人介绍什么，跟家属介绍什么那么情况就会不一样。

标准化管理、满意度管理、医疗的证据管理，这几点对医务人员来说非常重要。这个病人是工厂送来的，父母没有在场，工厂和家庭很快就成为敌人。19岁男孩，双上肢截肢，这件事情病人投诉我们，反诉的是病人的父母虽然在千里之外，手术之前我们不可以跟他电话沟通一下嘛，告诉他伤情？假如当时我们要做了这一点，恐怕这个问题就解决了。医生在处理医患问题时，要保留相关证据，像录音、相机之类的。

刚才郭航远院长提出的人文需求，这点我们的观点是一致的。医生是理科生吗，患者的需求我把它分为两个内容，人文情感内容和诊治技术内容。医务人员不仅仅是理科生，实际上应该是理科生+文科生，我们的医疗产品的模式也要进行相对应的改革。

沟通的原则有哪些

说到沟通与告知的技术要素，我们研究了沟通告知的30个方法，这五个要素是我们要做的。就是：谁说？向谁说，用什么方式说，什么时候说，说什么内容。

“谁”是指护士说、医生说、主任说还是院长在危急事件的时候一块跟病人谈。“向谁说”是要知道应该对谁说。大家看看这个照片，这是个三天小孩的小肠，这个孩子必然要死。可面临这样一个风险，病情的预期结果的交流向谁说，仅仅向父母说，如果我们仅仅和孩子的父母说，将来跟我们拼命的人是谁？乳腺癌的治疗跟谁说，跟她老公说，将来跟我们拼命的是谁？我们北京同仁医院徐文医生这件事情，也是在这个方面犯的事故，我们病情的交代没有和病人本人说。老年人的手术和谁说？预约式谈话，预约谁？当时徐医生术前和他本人谈，最终被砍21刀的结果也是可以被避免的。用什么方式说，口头说？还是用纸说？还是刚才说的几个方式都要结合起来。，什么时候？术前？术后？还是一入院？等等内容都是需要考虑的。说什么，一定要把说什么的内容，纳入到工具当中来。

患者心理是指患者在医疗活动中的自我定位与患者的心理依从性。形象技术、热情技术、工作语言技术，工作语言技术是一定要做的一个内容。现在我们医院的快速发展，大量的低年龄的医务人员进入到医院中来，会讲话吗？我曾经带一个病人到一个医院去，受了三个气，医院管电梯的小姑娘，指着我的鼻子说你能不能快一点？到了四楼诊室被分管护士又气了一把。

可是，我去过蒙城，05年去那个医院的时候，做了两天的培训。医院有个十几层的大楼，电梯管理员是个20多岁的姑娘。上楼，走了七八层电梯门开了，开了门就是最脏、最臭、最老、最难看的一个农村老大爷。他不会用电梯，她对这个行动不是训斥，说了一句话：“老大爷，我们现在是电梯向上，一会儿我下来接你。”我当时就说：“这个小孩怎么长得这么好看。”我的孩子也20岁，如果把他放在这个工作场所，他个人的成长、家庭的教育和学校的教育是不可能完成这样一些环节，并用这样的语言对方交流的。

不可能达到这个，怎么办？就需要我们。所以那天我和医院的护理部主任，上下坐了五边电梯，找出23个管理问题来。我们不是呆板，但是这些确实是一些工具。责备管理者没有给他方法，没有让他尽快成熟。

医生是道德底线守护者

医疗礼仪，是一个非常需要注意的内容。我们现在经常犯一个错误，把医疗价值观拿到我们和社会的交往中来。肢体截下来是垃圾，有些医院出的事件被媒体报道，媒体采访的时候说医院的工作人员说这是垃圾，这是垃圾吗？我记得当时这个事件出来媒体讨论。我参加的时候，你们医务人员竟然说这是垃圾，如果这样说的话，那您就是一个目前还没吃饭、还没走路的垃圾，这不是垃圾。如果谁说它是垃圾，是医疗价值观，按照社会公共道德价值观不是这个观点。

我记得有个老大娘来投诉的时候曾经令我非常的惊讶，说他老先生去世，我们医务人员高兴得庆祝。我说不可能，我们生生死死见多了，我们不跟着哭，但是不可能庆祝。可是听老大娘说了我也认为医务人员在庆祝。其实我们是庆祝吗，没有恶意，信息误传达，这个方面我们存在着问题很多很多。

所以我们提倡的是一个医疗礼仪体系，针对着不同的环节设计我们的场景。

去年日本海啸，中国派出了搜救队，干了七八天，挖出具日本人的尸体。当年汶川地震的时候，日本也派出了搜救队，也干了七八天，只挖出一具尸体。我们频繁引用的不是搜救了多少尸体，而是日本搜救队一个镜头：就是把这个尸体向中方移交的时候全体搜救队员鞠了躬。

而在医院里，面对着死亡，重大的情感事件，医务人员的行为、语言该是什么？我们做访谈的时候经常受方面的指责，就好像我们不是人，我们没有情感。即使是医疗技术没有问题的，在这方面也是指责我们。

我们平时在工作中也会注意到，社会为什么对医务人员不包容？社会上这么多的职业，干坏事、坏人社会都认同，惟有两个职业的人不认同，为什么？如果要分析，医德是个价值观，是一个期待，是一个行为标准。一千五百年以来，中国的医疗界在历史上360个行业中处于一个什么地位？你可以发现，我们是社会道德的最底线的守护者。

有个孩子因为兔唇，他父母就不要了，却往医院送，是一种信赖。他知道送到医院里来我们不会遗弃他。热情是个技术，表情是个技术，能热诚的笑就热诚的笑，更多情况下，我们能热诚的笑吗？很多情况下，我们提倡的是口角上提，很多标准化的服务都是职业表情，并不一定是发自内心的。职业表情医疗活动中的推广是我们要做的。

知情同意书，我们做的行为是为了谁？基于医患关系我们应当考虑客户视角，他签这个东西是不是很舒服。所以我们现在病人住院，一会儿签一个PICC，护士长说不是保险公司。等等这些问题，我们能否汇总呢？大家大量的内容放到一个内容上，更多的列入指导说明书范畴去，而签字之前把专业术语和公众术语结合起来。

包括抢救医疗的问题，哪些医疗是不能代理的，必须和本身签的，还有小人物的管理，预知预见的合理性管理，病人情绪性管理，预见管理、合理预期，这是我们医疗活动中最最重要的事情，一定要合理化。

包括我们的医务人员如何应对患方的不当行为。可以这样说，面对这么多人，什么人都有，坏人也好，道德不好的人也有，讲话不中听也有。这些年对医务人员进行攻击好像不是新闻，现在不报道是避免产生模仿。

门诊该告知的事项，大家经常听到两个词，叫随诊和定期复查，我是强烈反对这个词的，谁随诊、谁定期？两个月之前，一个病人骨折，11年内固定，结果这个家伙骨头长得很结实，螺丝取不下来了，钢板一弄又骨折了。结果他到法院起诉我们，我说你应该第二年就来取内固定，你11年才来取。他说您让我定期复查，我定期11年不行吗，谁定期？用什么样的语言呢，告知具体明确呢？工作单制度，不让医生、护士漏的事情，有一个术前谈判的单子。有这个东西在，这些问题就可以解决了。

现在提高床位周转率，病理报告还没出来，病人出院了。包括移动呼叫系统的提倡、包括信息回访、情感管理，这是目前在解决当前医患热点矛盾时非常重要的一个管理方面。

要赋予临床医务人员工具、方法、规则，要让全员都具备相应能力，这一方面的标准化工作是我们要做的。

然后我们职业环境的建设让很多院长很头疼。病人来要钱，我没有错，没有错就不给钱，不给钱就打仗、闹事，这些怎么解决？有错我们给了，没有错我们也给了。职业环境的建设，包括损害救济环境，这几年在国内有提倡。能否设立一个基金或者是设立一个保险，对那些可列举的、突发的几种并发症列一个补偿渠道。他要钱是合理的，我们赔付。但跟我们要不合理，我们可不可以给他安排一个合理的出口，解决一个环境的问题。

所以要解决医患之间的矛盾，就要研究患者的需求，就要改善供给的能力和供给质量在这方面下工夫。从医疗安全和医疗质量下手，从患者的信息需求下手，从患者的情感方面这些方面下手，做大量的工作。

可以这样说，经济问题是一百个问题，其他这些方面都是医院内部管理和医务人员的职业行为的问题，我们是能够做得到的，80%的减少是可以实现的。