三级精神专科医院评审标准来了！这一地发文

广西自治区卫生健康委关于印发《广西壮族自治区三级精神专科医院评审标准实施细则（2023 年版）（试行）》的通知

各市卫生健康委，区直各医疗机构：

《广西壮族自治区三级精神专科医院评审标准实施细则（2023 年版）（试行）》已经自治区卫生健康委 2023 年第 20 次主任会议审议通过，现印发给你们，自印发之日起施行。

广西壮族自治区卫生健康委员会

2023年9月15日

附件：广西壮族自治区三级精神专科医院评审标准实施细则（2023 年版）（试行）

广西壮族自治区三级精神专科医院评审标准（2023年版）实施细则说明

根据《医疗机构管理条例实施细则》《医院评审暂行办法》等精神，为进一步规范全区三级精神专科医院建设，开展对三级精神专科医院进行等级评审，参照国家卫生健康委印发的《三级医院评审标准（2022年版）》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》（以下简称《国家标准》），广西壮族自治区卫生健康委员会制定了三级精神专科医院评审标准实施细则（2023年版）（以下简称《实施细则》），《实施细则》共设3个部分48节372条标准及其监测指标。

一、第一部分为前置要求部分

前置要求部分在《国家标准》的基础上，新增6条标准，共4节32条。评审周期为四年，医院在评审周期满前三个月须申请复审，未申请复审的，期满后按照“未定等”管理。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。自治区卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于7天。

二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分

共设4章18节158条238个监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测，DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。第一章是资源配置与运行数据指标，共5节32条43个监测指标，包含2个加分项。第二章是医疗服务能力与医院质量安全指标，共3节38条38个监测指标，包含2个加分项。第三章是重点专业质量控制指标，共10节72条121个监测指标。第四章是单病种及精神专科监测质量控制指标，共16条36个监测指标,为了体现精神病专科特色,纳入了精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍等精神病单病种。

三、第三部分为现场检查部分

共设3章26节183条510个指标。现场检查评审采取文件查阅、记录查看、员工访谈、员工操作、患者访谈、现场检查、病历检查、病案检查和数据核查等方式进行。

四、计分与评分规则

（一）计分规则。

实行千分制，第一部分前置要求实行一票否决，不占分数；第二部分在评审综合得分中的权重占60%, 总分为600分；第三部分在评审综合得分中的权重占40%,总分为400分。可选项不参加考核的，该项分值不计入总分，最终得分根据应该考核的总分值进行加权计算。加分计入总分，总分不超过1000分。

（二）评分规则。

1.第二部分评分规则，规模类和配比类指标执行“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”。连续监测指标，根据四分位法计算参评医院监测数据所在的分位，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。

2.第三部分评分规则，参考PDCA循环管理模式，根据指标完成程度酌情给分。要求各个指标完成有计划、执行、检查、处理等阶段，有院科两级质量管理组织定期检查结果、分析、总结和整改措施，有说明持续改进的数据或案例。在现场评审过程中，评审员可采用下列方法对指标要求逐款进行符合程度判断：

【文件查阅】查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。医院制定的职责、制度、规范、流程等文件必须符合国家和自治区有关法律法规、规章制度、标准、规范等要求。

评分原则：查阅的文件类资料内容有缺项，扣该款该项目分值的25%，缺重要项目扣该款该项目分值的50%，缺项超过一半该款该项目不得分。

【记录查看】参看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。

评分原则：查看的记录内容有缺项，扣该款该项目分值的25%，缺重要项目扣该款该项目分值的50%，缺项超过一半或者与内容事实不符该款该项目不得分。

【员工访谈】指现场对员工进行访谈、提问和讨论，包括开会集体访谈等。

评分原则：原则上访谈10人次，每一人完全或大部分不知晓扣该款该项目分值的10%，扣完为止；访谈不足10人次，按照实际访谈人数调整扣分比例。

【现场检查】评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和合作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。

评分原则：有缺项的扣该款该项目分值的25%，缺重要项目的扣该款该项目分值的50%，严重不符合的该款该项目不得分。

【员工操作】评审现场要求员工完成特定操作的内容。

评分原则：原则上抽考10人次，每一个员工操作不合格扣该款该项目分值10%，扣完为止；抽考不足10人次，按照实际抽考人数调整扣分比例。

【患者访谈】评审员对患者或家属开展访谈。

评分原则：原则上抽选10人次，超过1/3的患者或者家属不满意扣该款该项目分值30%，超过2/3的患者或者家属不满意该款该项目不得分。访谈不足10人次，根据实际访谈人次调整扣分比例。

【病历检查】评审现场对运行病历进行检查。

评分原则：原则上按编制床位数的2%-5%抽查病历，不少于10份。每一份病历不合格扣该款该项目分值的10%，扣完为止。

【病案检查】评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。

评分原则：只能提供部分特定归档病案的扣该分值的50%，完全不能提供特定病案的该款该项目不得分。

五、数据采集

（一）采集方式。

直接采集来源包括国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS），国家单病种质量管理与控制平台，医院质量监测系统（HQMS），国家公立医院绩效考核管理平台，医疗技术临床应用管理信息系统，国家医疗机构、医师、护士电子化注册信息系统，广西卫生统计信息网络直报系统等数据。

（二）采集原则。

1.指标数据采集为全评审周期。 

2.行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。国家发布的年度国家医疗质量安全目标(约每年10个)，自发布之日起，半年后开始完整取值，评审周期内需每年提供数据。 

3.按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。 

4.需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则： 

（1）规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。 

（2）连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。

（三）数据核查原则。

1.现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医疗机构上报数据的20%。 

2.医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。 

3.医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。 

4.所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。 

（四）数据核查准备指引。

1.医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单。 

2.该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应有负责部门，有条件的应设置汇总部门。

3.对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。

（五）数据采集说明。

本《细则》中所指的手术，如无特殊注明（例如门急诊手术）均为住院择期手术。

六、等级判定标准

采用总分和现场检查得分相结合的方式。总分为第二部分与第三部分评审得分之和。判定相应等次必须同时满足两个条件：一是总分达到最低标准的分数线；二是第三部分得分不得低于相应等次最低标准的分数。详见下表：