管理新主张｜“国考”新形势下，医院如何做好临床药物管理与指标平衡？

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被业内称为“国考”的全国三级公立医院绩效考核，自2019年启动以来，已成为衡量公立医疗机构能力和水平的重要评价体系。与此同时，每年更新、修订的评价指标，也已被视为医院改进各项管理工作的“风向标”。

在此新形势下，医院该如何创新药事管理体系，使得既满足患者临床用药需求，又能为“国考”加分，成为医院管理者的关注焦点。近日，浙江省肿瘤医院药剂科主任方罗接受健康界管理新主张栏目访谈，深入分享了关于医院如何做好临床药物管理与绩效考核指标平衡的具体做法与相关经验。

作为国家癌症区域医疗中心牵头建设单位，浙江省肿瘤医院连续4年在全国三级公立医院绩效考核中，获评专科医院最高等级——A级，跻身全国肿瘤专科医院“第一方阵”。近年来，医院积极响应临床药学的发展需求，以各类技术标准与规范为指导，建立了数智药学信息化平台，包括药物查询系统、合理用药系统、自备药/临时用药/国谈药品双通道管理系统、新型抗肿瘤药靶点检测管理系统、药物不良反应管理系统等，从而实现了临床药学的信息化管理。

健康界： 与2022版相比，《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》对门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比等指标进行了内容修订。相关修订对医院药事管理工作有着怎样的导向作用？

方罗：国家公立医院绩效考核，我们称之为“国考”，真的像是考试一样，因为它会揭榜排名，会算分。对于每家医院、每个省的医疗卫生工作而言，“国考”都是一个重大事件，因为每年会进行评分，进行分级、分区，一方面会影响到医疗资源的分配，另一方面也会影响到老百姓对于医院的心理评估。所以，“国考”其实是现代医院管理体系中非常重要的一块内容。

国家借助“国考”这个平台，把药事管理里面非常重要的一点，也就是基药，做了一个很好的引导。众所周知，一些在临床使用时间长、经过广泛验证、疗效确切、安全性好，现在又非常经济的药物，通常会被纳入到基药管理目录中去。这些药物，一方面能够给患者治疗提供很好的保障，因为它已经被验证过了。另一方面，因为都是价格相对比较低廉的药品，所以对于整体医疗收入，或者对于整个医保负担，也有很好的减轻作用。

“国考”有两点，一是对达标百分率有刚性要求；二是要求每年持续做增长。在这种情况下，每家医院的重头工作之一就是基药，像浙江省肿瘤医院，就做了一些调整策略。不管是等级医院评审还是“国考”，都把基药作为最主要的举措之一来做，是医生绩效考核的一个重要指标。

所以，我们可以看到，对每家医院来说，“国考”指挥棒是药事管理中最重要的一块内容，它对基药提出了更高的要求，每家医院都在按照这个方向去努力。

健康界：目前浙江省肿瘤医院国谈药品的入院和配备情况如何？业界有声音指出，国谈药品会增加药占比、医保费用，拉低国考水平。对此，您怎么看？对于国谈药品入院过程中的种种难点和堵点，您有何改善建议？

方罗：国谈药品是现在一个重要的国策，跟基药刚好相反，国谈药品保障的是创新的、疑难的需求。我们可以看到，新型抗肿瘤药物、罕见遗传病药物，以及治疗重症的抗微生物药物，都是国谈的覆盖方向。所以，对于国谈药品而言，其实我们看到的并不是所有患者的需求。

国谈药品的价格都非常贵，如果让患者自费，是很难去负担的，所以国家出台的国谈药品的政策，是一个非常好的政策，能够很好地解决患者的可负担性问题。另一方面，国谈是有落地的政策要求的，比如说在浙江省就有两条要求。

第一，就是要求在国谈药品目录发布后的三个月之内，医院要及时召开药事管理与药物治疗学委员会会议，做到国谈药品“应配尽配”，引进临床确实需要的国谈药品。第二，医保局要求每家三甲公立综合性医院配备30%以上的国谈品种，现在总共有300多种国谈药品，也就是说，要配备100多种，如果在这个基础之上，再增加10%，也就是配备40%，会有更多的医保奖励。

对于三级公立专科医院而言，比如说肿瘤医院、妇产科医院、儿科医院，要求至少配备相应专科国谈药品品种的60%，也就是说肿瘤医院要配备60%的肿瘤药品。浙江省肿瘤医院的配备比例是94.22%，只有3个抗肿瘤药物没有配备。当然，我们并不是盲目去配备，都是临床有需求，打了正式新药申请，经过院内药事会新药小组投票以后才引进。但是我们也看到了，国谈药品配备会带来两个直接的不良后果。首先是药品费用增加，我们2019年国谈药品费用大概是在6000万元，2020年涨到了2亿多元，到2021年是3亿多元。一方面，确实临床有很大的需求，患者对创新药物的需求很大，另一方面，价格贵也是一个原因。其次，这种情况会带来的直接冲击是什么？一是药占比增加了，二是公立医院绩效考核中的3个指标——医疗收入占比降低了,因为药品不算医疗收入;均次费用升高了;均次药费也升高了。这都是不利于引进国谈药品的，但是，为了确保患者用药的可及性，我们做了以下四项措施。

第一，精准覆盖。对于国谈药品来说，其实很多药品有很多的适应症，比如说某种免疫检查点抑制剂，它有4个适应症，但是只有肺癌的适应症进了国谈，也就是说，在所有可以用该药的病人里面，只有肺癌的病人，是可以进行医保报销的。所以，我们在引进该药的时候，就引进了肺癌的这个适应症，因为其他适应症是自费的。当然，国家也鼓励进行双通道药店的覆盖，患者可以从药店里去购买这些药品，这样的话，就可以把医疗机构的费用增幅降到最低。与此同时，能够享受到国谈优惠的患者，一个都不少。

为了做这件事情，我们还做了一个管控系统，能够自动识别患者是不是医保获益，医生在开药的时候，系统会自动提醒医生，这个病人是不是符合医保适应症。当然，医生对自费的病人，或者不符合国谈适应症的病人，也能开出这个药，因为最终决策权在医生手上，但是这项举措能很好地控制药费增长。我们2022年配备了国谈药品之后，药品费用只增加了3500万元，所以，精准覆盖人群是很重要的一点。

第二，腾空间。每年对院内药品进行重新梳理，腾出大概6000万元到1000万元的空间，专门为国谈药品的增幅做准备。这样一来，不仅国谈药品都能配备，医院的药占比，每年还能再下降一个点。

第三，双通道。我们提到了很多的国谈药品，它其实不能及时的被配备，那么双通道药店，是很好的一个补充。另外，国谈药品的非国谈适应症也是通过双通道来补充的。通过信息化的管理、物流的改善等措施，双通道药店也实现了同质化管理。原来患者买药，需要去药店付钱，然后把药从药店拿回到医院里，这个过程其实没有闭环。我们现在就是把药店的配送，直接跟医院药剂科对接，只要是双通道的国谈药品，患者付完钱以后，就会直接送到医院的药剂科进行配置，配置完以后再送到病房里，这样就能做到闭环管理。

第四，拉基药。基药是非常便宜的，但国谈药品非常贵，国谈药品大量引进之后，整个药品的费用增加，也就是分母越来越大，而基药的价格，有可能还会因为集采的原因，越来越便宜，也就是分子会越来越小，那么在这种情况下，基药的比例会大大缩水。所以，我们就采取了一系列措施，比如说，引进院内需要的一些基药品种，替换可以被基药替代的非基药品种，鼓励临床医生使用基药。每年在国谈药引进以后，基药的比例可能会下降两到三个点，那么通过我们一系列的措施，还是能够保障重新拉回到我们原来的基药水平。

通过以上几个措施，保障了我们医院在94.22%的国谈药品配备的同时，在药品的其他各项考核体系中，都能够获得一个很好的成绩。

其实，国谈药品对于患者来说确实是非常必要的一个项目，尤其是在肿瘤体系里面，大量创新药上市，很多患者都在等着这个药救命，所以，能够配备这些药品，我们也非常高兴，但是在考核体系中，还是需要我们做更多的事情来把钱用在刀刃上，用在确实需要的患者的身上。

健康界：根据国家卫生健康委通报显示，与2020年相比，2021年全国三级公立医院绩效考核中，门诊和住院患者基本药物处方占比、基本药物采购品种数占比这几项指标均有所提升，但提升幅度都不大，您认为主要原因是什么？

方罗：我们前面提到了，最主要原因其实是两条。第一，分子的缩水。因为基药的价格比较便宜，虽然基药量大，但是总金额数少。这些基药，通常都会有很多企业生产，国家为了提升质量、降低费用，出台了集中采购，这样可以大幅地降低药品的价格。这就会导致基药的用量没有下降，但是总金额会大幅地缩水。

第二，国谈药品的冲击。因为国谈药品都非常贵，抗肿瘤药、遗传代谢类疾病药品，罕见病药品，通常都是几千块、上万块一个疗程，而且国家对于配备、引进，使用，都有要求。在这种情况下，整个药品费用都增长了，分母变大了。基药使用金额的比例，如果在不采取任何措施的情况下，会大幅地下降。这也是为什么在“国考”里，最重要的一块内容就是要把基药的比例拉上去。如果没有考核，其实基药是非常难去推广的。

像我们医院做了BI系统，就是辅助决策系统，我们每个月都会给每个医疗组发基药使用比例、金额、品种、使用的患者比例，同时告知他们这个季度的考核，要在这个比例上向上取整。也就是说，我们把基药考核分为三档，如果没有达到平均水平，那么这个季度绩效是要打折扣的；如果达到了向上取整，比如说原来是15.2%，做到16%，那么可以拿一档奖金；如果比16%再加一个点，做到17%，又可以再拿一档奖金。这是我们最重要的一个管理方式。另外，我们也会定期点评那些影响基药使用或者基药同等的竞品，价格比较昂贵的也好，非基药目录的也好，它们的使用合不合理，是不是可以用基药来替换。

归根结底，最主要原因，还是由于集采导致基药价格下降，国谈导致整体药品金额上升，所以，大家的努力通常会体现在保持住现在的比例，然后略微向上做一点提升，如果要做大幅提升，确实太难了。

健康界：在药事管理方面，肿瘤专科医院与综合医院相比，侧重点有哪些不同？

方罗：这是一个很大的问题，其实对于肿瘤专科医院来说，我们的病人是肿瘤病人，病情非常复杂，所以，药事管理的工作会更难。我举几个例子。

第一，超说明书使用。国家现在出了政策，允许超说明书使用。超说明书指的是使用的药品的适应症、用法、用量等跟说明书不一致。

在肿瘤里面，超说明书使用是非常普遍的现象。我们在做超说明书管理之前统计了一下，某个国产的免疫检查点抑制剂，它的超说明书使用率在90%以上，这是一个很普遍的现象，有很多原因在里面。

其实整个肿瘤的治疗过程，是一个远没有被满足的治疗需求。所以，中国每年有大量的资源投入到肿瘤药物研究里去，包括新药的研究，我们看到每年上市的新药非常多，今年有百分之五六十的药品，也就是十多个都是抗肿瘤药物。也有很多的临床研究去探索更好的、更优的肿瘤治疗方法，这些高级别的证据，每年都会发布出来，经过广泛的共识以后，会形成肿瘤的标准治疗方案，这也就是为什么有非常多的肿瘤学术组织，每年会更新抗肿瘤治疗指南，为的就是把这些最新的、最优的疗法推荐到临床。但是，说明书的更新是非常慢的，这就造成了临床上可能广泛存在超说明书用药。

另外一个场景，我们知道肿瘤是一个非常智能的生命体系，它会通过比如说克隆的进化，肿瘤细胞原来是对治疗敏感的，后来慢慢进化突变以后，就变成治疗不敏感了。或者一个肿瘤里面，有很多种肿瘤细胞，有的是对治疗敏感的，它们被肿瘤药物杀死了以后，剩下不敏感的肿瘤细胞。所以，肿瘤经常会复发，复发以后再二线治疗，再复发再治疗，一直到后线，这些后线的治疗，其实没有太多的治疗方案，所以超说明书使用也是必然的。这是超说明书使用的两个场景。

对于肿瘤的超说明书用药管理来说，我们针对以上两个场景采取了两项措施。一是医院备案。像指南等循证级别非常高的超说明书内容，我们会有严格的流程，比如说经过专家组讨论、伦理委员会讨论通过后医院备案公示，院内是认可这种疗法的，只要是符合条件的，经过患者知情同意后都可以去使用。

二是临时申请。疾病进展到后期以后，已经没有太多太好的证据，但患者的求生欲望非常强，那这种情况我们还是给他治疗。在这个过程中，浙江省肿瘤医院跟其他医院不一样的地方在于，我们还建立了临时的超说明书使用申请，就是根据病人的需求，一个病人一个病人进行评估，评估同意以后，同样在知情同意的前提下允许采用最佳的超说明书的疗法。

第二，在肿瘤治疗领域，在2000年以前是以化疗为主的；2000年以后，有非常多的靶向药物、免疫药物上市，部分药物使用前需经靶点检测，确认患者适用后方可开具。浙江省肿瘤医院在这方面的管理是非常严格的，在开这些药的时候，系统会要求医生填写相关信息，比如说用的是什么组织的样本，是不是检测了相应的靶点，这些靶点是不是阳性的，送检时间、送检人、送检机构是哪里。只有这些信息都完备了以后，医生才能开具靶向药物。

第三，我们前面提到了，抗肿瘤药物特别贵，所以，有很多药品是有赠药体系的，也就是说，病人在使用了几个疗程，或者是购买了几支以后，企业后面会无偿赠送这些药品。原来流程是非常繁琐的，比如说病人要去跟基金会签合同，然后由基金会送到指定的药店，病人再从药店取药，最后送到医院楼上由护士来进行配置。在这个过程中，我们可以看到很多环节是有漏洞的，比如说病人自己去拿药，这个流程就是很大的漏洞。另外，每个楼层的护士，要对接这么多的病人，难免会有乱子。所以，针对肿瘤的慈善用药这一特殊现象，我们医院建立了一个完整的体系，在系统中为每个病人都设置了慈善用药库。比如，他有几支慈善用药，像这些相关信息，直接由基金会给到我们药剂科，我们登记到系统中去，并且药品也是直接由基金会送到药剂科，这样一来，医生就可以直接在系统里开具慈善用药，在库存里面减扣这个病人的药品，药师在看到医嘱以后，可以直接把药配置好送到楼上去，这样病人也不用跑，护士也不用接收。这是针对肿瘤药品的慈善药品多的情况，我们做的一些提升改进工作。

第四，是对于辅助用药的管理。我们知道在肿瘤治疗过程中，病人会恶心呕吐、骨髓抑制，所以需要大量的支持药物来保障治疗顺利进行，比如说止吐药、升白药、升血小板的药品，这些药品其实现在的选择非常多，我们医院对这些药品会做严格的梳理，发布了很多指导原则，比如说质子泵抑制剂，它有严格的适应症；又比如说长效升白药的适应症、一系列自费的止吐药的适应症，这些都实现了信息化的管控，医生按照临床路径往下走就可以了，这样一方面，保障了患者能够用到最合适的药，另外一方面，也减少了一些不合理用药的现象。

此外，我还想跟大家分享的是肿瘤药物的综合评价。我们前面提到了抗肿瘤药物每年有非常多的新药上市，而且类型都是全新的。这些药物有两个特点，一是大家的经验都不是很多，二是同质化程度很高。现在中国的创新药能力很强，一类药物上市以后，通常都会有三四个很像的药品上市，比如说PARP抑制剂国内国外有四个产品，这四个产品其实在类别上很接近，但可能在疗效上、安全性上各有差异，那么医院该怎么选、怎么引进、怎么配备？另外，还有国家谈判价格的问题，以及临床做决策的时候，如何作依据的问题。在这个过程中，就要求临床药师做非常多的药物综合评价的内容，从药物的安全性、有效性、经济性、创新性、可及性、适宜性这六个维度，来评判药品是不是适宜的选择。在肿瘤医院，这方面的工作也特别的重，因为新药多、同质化的药多。

国谈也好、基药也好、抗肿瘤药也好，都是特殊的管理的存在，这3个问题，都是我们现在公立医院建设，也是我们现在药事管理中最突出的问题。我自己觉得有几个小的点：第一，在执行过程中，要充分的跟临床去沟通；第二，要站在患者的治疗需求的立场上，不能因为要做到或者是要管控好药品的比例、国考的分数，就忽略患者的需求；第三，要基于证据去说话，不管是选择哪个药品，还是要看它的科学性、它的临床数据。另外，整个体系的建设、信息化建设是非常重要的一点。就像我们前面提到的国谈的引进，精准覆盖需要软件来实施，靶点的使用管控、临床路径的落地也要信息化来实现。所以，体系跟信息建设，也是保障治疗的重要内容。

最后，我们可以看到国家其实已经做了很多事情，基药也好、国谈药也好，最终是为了让我们在有限的医保或者治疗预算之内，能让患者得到最大最好的获益。

(4M编码：MAT-CN-2318044-v1.0-06/2023)