12家总医院全部实现医疗盈余，这个城市如何做到的？

医疗收入见顶后，医院还能实现医疗盈余吗？

三明市给出了肯定的回答。公开信息显示，2021年三明市12家总医院全部实现医疗盈余，总盈余达到2.69亿。

据《2021年中国卫生健康统计年鉴》数据，受新冠疫情影响，2020年全国20个省份医疗亏损，占比62.5%，753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%。

在全国多地门诊量、住院量、手术量普遍下降，医疗收入相应减少的前提下，为何三明市的公立医院却表现出较好的运营能力？

“这得益于实施了县域医保基金打包支付和按C-DRG打包收付费（简称“双打包”）的政策”，三明市第二医院（三明市永安总医院）院长廖冬平表示。他在“第六届中国DRG收付费大会”上，就《C-DRG收付费一体化改革促进医院和医生行为改变》的主题进行了分享。

收付费改革前的公立医院，

陷入增量规模的“恶性循环”

“三明所执行的C-DRG可以称之为‘史上最严苛’的收付费制度。”廖冬平如此说道。

在2010年之前，受财政投入不足和以药养医政策的长期影响，医院走的是一条规模扩张型的发展道路。

“多给患者做检查治疗，增加医院的收入，再引进高端的医疗设备，新建病房和院区，扩充床位，进而收治更多的患者，几十年间，这样的循环在医院系统内周而复始。”

廖冬平坦言，“医院年均分配直接与医院经济收入挂钩，在担任院长的头10年，我也是鼓励医生多收病人，多做治疗”。

为减少医院小病大治、挂床住院、过度医疗、制造病人等行为，2012年起，三明市开展了不合理医疗费用的监管，对各个公立医院的门诊次均费用、住院次均费用进行监测。但政府的指令并未转化为医院的内驱动力。

“医院可以多收治一些轻症的、体检式的住院患者。原来均摊住院费用的不合理医疗行为仍然存在，医患之间的冲突没有得到改善。”廖冬平说道。

于是，三明作为中国医改的“排头兵”，走上了探索医保收付费制度改革的道路。2013年4月起实行单病种付费，2016年1月起实行DRGs预付费。但这些都是医保的预付制，只是对医保支付端做出汇总定额，限制的是医院的医保收入，病人端的收费没有进行规定，医院还是能通过增加病人自付费用来转嫁医疗费用。

2018年1月起，三明市实施了C-DRG收付费制度，与单病种付费和全国推行的DRG、DIP相比，C-DRG收付费多了一个“收”，但是带来的影响巨大。

C-DRG不但限制了“医保支付端”，也限制了“病人缴费端”。双管齐下，医院几乎没有从外部创收的能力。同时，因为医保基金总额包干，医院只能在框架内做文章，“双打包”支付的威力得以充分释放。

引入C-DRG，

医院需要在哪些方面发力？

医院主要收入来自于医保的支付和病人的缴费，C-DRG和医保基金打包“双重加持”下，对医院的运营影响不言而喻。据廖冬平介绍，“对于县市一级的医院来说，在没有大量域外病人的补充下，医院收入基本上见到了天花板。”廖冬平直言。

2020年，永安总医院的业务量为全市下降最快，但却实现了3091.91万元的医疗盈余，同比工资总额增速位居全市第一。

在已经圈定的收入框架里，医院究竟从哪里获得效益？廖冬平介绍了永安总医院的管理思路。

一是向堵浪费要效益。做到“量价齐下”，外部通过医保局帮助挤压药品耗材的价格上的水分；内部管理上，医院院长通过强化医疗行为规范性、合理性，不必要住院的病人不能收，不必要的检查治疗不能做，不必要的药品、耗材不能用，挤压药品和耗材数量上的水分，堵住不必要的的医疗浪费。

二是向精细化管理要效益。在医疗成本的控制上，将C-DRG与临床路径结合起来，找到一个符合医院实际的医疗质量与医疗成本的平衡点；在运营成本的控制上，人力资源的配置，医院财务的预算管理，基建和设备的计划购置，日常运行的消耗控制等等，都要做精细化考量。

据廖冬平介绍道，在引入C-DRG后，三明市永安总医院主要从五个方面采取措施支持收付费改革的推行。

第一，规范医疗行为。

首先，制定符合医院实际的临床路径，参照我国临床路径标准，甄选出比较合适的用药（用耗）、检查、治疗方案。

其次，加强收费行为的管理。三明市永安总医院在2020年成立了价格管理科，组建价格管理队伍，每个病区均设置一名价格管理员，通过定期的价格管理培训和日常监管，增强了科室正确的收费意识，规范了收费行为。

第二，加强精细化管理。通过缩短住院天数，提高病床周转率，开设日间病房和日间手术等手段提高医院运行效率。同时，通过信息化手段，实时查看C-DRG结算情况，对临床科室大额的C-DRG亏损病历原因进行分析追踪反馈，以此保证医保基金的高效使用。

第三，调整医疗技术发展方向。对转院病种、外地病人以及危重症转上级医院的病种进行分析，为医院的医疗技术发展和专科建设提供依据。另外，作为三级医院，要注重收治住院病人的质量，努力增加手术疑难危重病例，控制低难度病种收治入院的比例。

第四，制定医保管理的工作制度。内部稽核的关口前移，对准备住院、疑似不合理的病例进行审核干预。制定C-DRG收付费工作绩效考核方案，每月围绕医疗行为、病案质量、C-DRG费用管理、病人满意情况等方面，对临床科室进行检查考核，及时发现、反馈临床中不合理的医疗行为，并对考核结果按约进行通报，支持科室整改，将考核结果与科室的绩效挂钩。首次违规的给予警告提醒，再次违规进行相应的处罚。编写医保质量简报，定期总结医保稽核中发现的不合理治疗、不合理检查用药、不正确收费等医保违规行为。

第五，建设医保行政的MDT团队。打破医保工作由单一职能科室管理的现状，强调临床多学科的合作，多科室的共同参与。不同的科室，不同的临床科室的专业人员参与到医保管理当中来，可以进一步提高医保管理的能力。

史上最严收付费制度，

改变了什么？

C-DRG收付费制度方式的推行，既改变了医院的收入模式，也改变了医院的发展方式。医院逐渐摆脱“病人越多，收益越大”的路径依赖，除了向堵浪费、向管理要效益外，医院和医生还要向患者的根本诉求靠拢——“向健康要效益”。

“对医院和医生来说，提高医疗服务能力有内在推动力。”廖冬平说道。

“新的收付费制度对医院的医疗服务能力提出了更高的要求。如果医疗技术不好，医院没能力在预期的时间把病人治好，或者导致患者二次住院，重复住院，甚至是转外就医，都将在无形中增加医院的医保支出和运行成本。”

2021年全国三级医院绩效考核中，三明市第二医院在全国1355家综合医院中排名第365位，CMI指数排名全国198位。此外，永安总医院的职工医保转外就医的人次占比仅为4.39%，为全三明市最低。

医院发展模式的转变的同时，三明市永安总医院也在推进医务人员行为的转变。在这一过程中，薪酬分配起到了“指挥棒”的作用。

三明市永安总医院是全市第一个制定出新版薪酬分配方案的总医院。新方案制定依照以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现的原则。

与此同时，推行总医院内市、县、乡、村的财务与薪酬分配一体化的管理。开展职工全覆盖、考核全时段、内容全方位的岗位履职情况的考核工作，促进医务人员的医疗行为的价值取向与患者的利益诉求同向而行，促进医务人员从“希望病人越多越好”，转变成为“希望病人越健康越好”，有效激励和引导全院职工自觉参与到健康管护的工作当中，推动医疗行为价值取向回归公益性。

据廖冬平透露，三明市永安总医院2021年人员经费较2020年增长18.56%，占到医院业务支出的51.08%，2021年核定的工资总量增幅达49.75%（因为年薪改革后，工资总额的算法改变，此外将基层分院和村医工资也纳入总院工资总额），实际职工增长幅度为10.25%（不含分院职工及村医）。

收付费改革的受益者还有患者，C-DRG有效地改善了患者的体验和待遇。

2020年度，三明市永安总医院下，三级医院的门诊次均费用、住院者的次均费用都远低于全国三级医院的平均水平，二级医院情况相似。医保病人的支付费用甚至比十年前还要少，老百姓的就医负担明显减轻。

此外，总院形成“紧密型医共体”后，即是“一家人一本账一条心”，上级医院的医疗下沉和分级诊疗落实的更到位，老百姓看病更便捷。

老百姓的医疗健康服务也更有保障。廖冬平解释说：“由于C-DRG是以符合医院实际的临床路径作为诊疗活动依据的，该做的检查，该做的治疗，该使用的药品和耗材都不会减少。”

“三明的医改已走过十年，医院的所作所为和老百姓的所需所盼渐趋一致。我们可以自信的说，医改真正进入了‘以人民健康为中心’的阶段，这是近30年来我国医疗界未曾有过的改变与成就”，廖冬平总结道。

来源：医学界智库

校对：臧恒佳

责编：崔佳慧