十大要点！最新版《自发性脑出血治疗指南》发布

2022年5月17日，美国心脏协会/美国卒中协会发布了新版《自发性脑出血治疗指南》，引起全世界神经外科界极大关注。

作为中国医师协会创伤外科医师分会候任会长、中华医学会创伤学分会副主任委员、中华医学会神经创伤学组组长，海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）神经外科侯立军教授牵头组织国内专家进行了中文版权威专家解读。

自发性脑出血是发病率高、死亡率高、致残率高的一类疾病，如何让这部分患者不仅能够存活，并且获得较好的功能预后，仍然是世界性难题，并且一直是全世界神经外科、神经内科、重症医学科、康复科医生的共同努力方向。我国的患者基数大，年发病数量最多，医疗资源分布不够均衡，部分治疗细节仍有待进一步规范。通过本次最新版国际指南的解读，可以更好地指导临床救治，使患者获得更好的预后。

值得一提的是，本次最新版国际指南的亮点很多，而最亮之处在于对微创外科手术的客观评价和高度肯定。同时，最新版国际指南特别指出，自发性脑出血与潜在的小血管损伤相关，而小血管损伤的主要危险因素包括高血压、2型糖尿病和高龄。

对此，侯立军教授呼吁广大患者严格控制血压、血糖，定期通过影像学检查观察与自发性脑出血相关的小血管损伤，进而做到自发性脑出血的早期预防。

在侯立军教授的带领下，上海长征医院神经外科长期致力于提升脑出血的救治能力与救治质量，率先提出了高血压脑出血的一整套“长征方案”，从急性脑出血、亚急性/慢性期脑出血后遗症进行全流程管理，有效降低脑出血病患死亡率、致残率，减少并发症，“变不可治为可治，让轻型病人重返工作岗位”。

2021年，上海长征医院神经外科被国家卫生健康委医院管理研究所授予“脑出血外科诊疗中心”，承担区域内病患治疗、技术帮带等任务，努力促进脑出血外科诊疗的规范化，造福广大病患。今年，科室还将牵头完成两项有关自发性脑出血的多中心随机对照临床研究（《急性高血压脑出血内镜经枕入路疗效研究（NET-OCEAN）》，《机器人辅助下亚急性/慢性高血压脑出血的手术治疗（RESCUE-CHAIN）》），期待来自中国的高质量临床研究，可以为国际救治指南提供中国证据，发出中国声音！

最新版

《自发性脑出血/

出血脑卒中治疗指南》

十大更新要点

1、本指南建议开发早期初步治疗的区域中心，这些区域中心能够对出血性卒中患者提供即时治疗，并能适时地迅速将患者转移到具有NICU（神经外科监护病房）和神经外科手术能力的上级医院。

2、血肿扩大与ICH（脑出血）预后不良相关。除卒中发病时间和抗血栓药物的使用等临床标志物之外，目前有多种影像标志物（CT平扫图像上的一些特殊征象）可以帮助预测血肿扩大的风险。

3、与其他卒中类型一样，ICH由一类明确的血管病变引起。本指南强调了识别微血管和大血管出血病因标志物的重要性和方法。

4、对于轻、中度脑出血后的急性期，应平稳与持续地控制血压，避免血压波动，有利于限制血肿扩大，改善功能预后。

5、抗凝相关的ICH具有极高的死亡率和发病率。本指南提出了ICH后迅速逆转抗凝药物作用的最新推荐意见，强调使用凝血酶原复合物逆转华法林等维生素K拮抗剂的抗凝效果，使用依达赛珠单抗（idarucizumab）逆转凝血酶抑制剂达比加群，以及使用andexanet alfa逆转凝血因子Xa抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

6、曾使用过的几种ICH患者的院内治疗方法并没有显示出获益或危害。在ICH急诊或重症监护治疗方面，预防性应用皮质类固醇治疗或持续高渗性治疗似乎不能带来额外的获益。除急诊手术或严重血小板减少症的情况外，输注血小板治疗反而会导致结局恶化。在对ICH后的可能并发症进行预防性治疗时，也存在类似的情况：单独使用长至膝盖或长至大腿的循序加压弹力袜，并不能有效地预防深静脉血栓的形成。在缺少癫痫发作证据的情况下，预防性应用抗癫痫药物不能长期改善癫痫控制状态或功能预后。

7、与单纯的内科治疗相比，微创手术清除血肿治疗幕上脑出血和脑室内出血可以降低相关的死亡率，但临床试验中这些手术对功能结局改善的证据呈中立性。对于小脑出血患者（不管是否置入脑室外引流管），即刻手术清除以降低死亡率的适应症包括：血肿体积较大（>15毫升）和此前指南中提出的神经系统状态恶化、脑干受压和脑积水。

8、ICH后，何时以及如何减少并停止生命支持治疗的决定仍然十分复杂，并与个人偏好高度相关。本指南强调，预先签订不予复苏的声明与决定减少并停止针对ICH的内、外科治疗是完全不矛盾的，不能因为这样的声明而在早期耽误必要的治疗。另一方面，任何治疗干预的实施应由医患或代理人共同决策，并尽可能地反映患者的个人意愿。虽然有相关量表可用于评估整体的出血严重程度，但不应将其作为减少并停止生命支持治疗的唯一依据。

9、康复治疗是决定ICH结局和生活质量的重要因素。本指南推荐使用多学科协作团队（MDT）治疗，并对出院计划进行早期评估，实现轻、中度ICH患者早期出院康复的目标。可考虑在中度ICH后的24至48小时内实施康复活动，如拉伸和功能任务训练。但ICH后24小时内的早期积极活动可能会增加14天的死亡率。此前曾有推荐：氟西汀可能改善ICH后的功能恢复，但这点并未在多项随机试验中得到验证，相关试验表明，氟西汀可以降低抑郁症的发病率，但也会增加骨折的发生率。

10、患者的家庭照护者是ICH护理团队中关键但时常被忽视的群体。本指南建议对家庭照护者进行社会心理教育、实际支持和培训，以改善患者的站立平衡和活动水平，提高患者的整体生活质量。