心衰国际学院丨大咖共论，ACC心力衰竭指南热点谈

在2022 ACC年会上，《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》（下文简称新指南）重磅发布，新指南重新定义了心衰的分期和分类，重点关注心衰预防、更新治疗方案，并强调与心衰专业团队的管理协调，以指导临床更科学化、规范化的管理心衰患者。

维立西呱在新指南中获得推荐用于已经使用了指南指导药物治疗（GDMT）的高风险射血分数降低的心衰（HFrEF）患者以及心衰加重患者，以降低心衰住院和心血管死亡。

近日，由中华心力衰竭和心肌病杂志、心力衰竭和心肌病网组织的“聚焦ACC指南解读”线上会议中，南京医科大学第一附属医院黄峻教授、中国医学科学院阜外医院张健教授携手中国医学科学院阜外医院张宇辉教授、西安交通大学医学院第一附属医院白玲教授、中南大学湘雅二医院周胜华教授、南方医科大学南方医院许顶立教授、首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授以及阜外华中心血管病医院高传玉教授，围绕新指南展开深度解读和探讨，各位专家各抒己见，畅谈对新指南的看法和思考。

白玲：晚期心衰管理的解读

1.心衰分类及HFpEF指南新推荐

对于心力衰竭的分类与再分类是新版指南的一大亮点，在按照射血分数作为首次分类和再分类的基础上，2022 AHA/ACC/HFSA指南强调根据射血分数的动态演变过程进行多次评估和再分类，并增加了“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”这一概念。

HFrEF患者射血分数改善，甚至超过了50%，并不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF，仍然只是HFrEF的一种亚型。

对于射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗，指南的新推荐为SGLT-2抑制剂（推荐等级2a）、醛固酮受体拮抗剂（MRA，推荐等级2b）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，推荐等级2b）。

图1 HFpEF患者的治疗建议

2.进展期/终末期心衰指南解读

指南建议对于进展性心衰患者，及时转诊进行心衰专科护理，以综合进行心衰管理，并评估进展性心衰治疗手段（如心脏移植、左室辅助装置）的适用性。

对于合并低钠血症的终末期心衰患者，容量限制以减少充血症状的获益并不确定。对于标准药物及器械治疗无效，适合且正在等待MCS或心脏移植的终末期心衰患者，持续静脉应用正性肌力药物作为桥接治疗是合理的。

对于NYHA Ⅳ级、且依赖持续静脉注射正性肌力药物或需要临时机械循环支持的晚期HFrEF患者，植入永久性左室辅助装置可有效改善患者功能状态、生活质量和生存率。对于部分晚期HFrEF患者，尽管进行指南指导的管理和治疗，但仍有NYHA Ⅳ级症状，长期机械循环支持有助于改善症状、心功能分级并降低死亡率。

对于某些晚期心衰患者，尽管指南指导的管理和治疗，心脏移植有助于提高生存率和生活质量。

3.急性失代偿性心衰指南解读

对于住院的心衰患者，应评估充血的严重程度及灌注是否充足，以指导分诊和初始治疗；评估常见的诱发因素及患者总体临床路径，以指导适当治疗。在治疗方面，应解决可逆因素，建立最佳容量状态，并以门诊治疗为目标优化指南指导的治疗。

图2  住院期间维持或优化指南指导的治疗的建议

有明显液体超负荷证据的心衰患者入院后，应及时静脉应用利尿剂以改善症状和降低发病率。心衰住院期间需要利尿剂治疗的患者，出院方案中应包括利尿剂调整以减少再入院。同时，指南推荐心衰住院患者接受血管扩张药物治疗。

同时，指南对严重的心源性休克患者也给出了诊疗流程、评估与处理原则，建议使用收缩血管药物以维持全身灌注和终末器官功能，并推荐由经验丰富的多学科团队进行综合管理。

讨论：HFimpEF的提出更贴近临床实践

董建增教授指出，指南对心衰的重新分类顺应了临床实际情况。HFrEF患者即使经治疗后射血分数改善，也并不等同于HFpEF，两者治疗策略并不相同，HFpEF的治疗尚缺乏相关研究证据。HFimpEF亚型的提出更科学严谨，也反映了对心衰认识的提高。

高传玉教授对董建增教授的观点表示认同，并指出心衰患者的预后与最初的心功能状态密切相关，不能因为射血分数改善了就随意减轻治疗强度，要做好患者的长期管理。在新指南中，治疗心衰的“新四联”药物均有了明确的适应证，证据级别较高，对临床实践具有重要的指导意义。

张宇辉：心衰诊疗管理解读

新版指南重新定义了心衰的分期和分类，将心衰分为4期：A期有心衰风险，B期为心衰前期，C期有心衰症状，D期为晚期心衰。

1.心衰的诊断规范

图3  疑似心衰的诊断流程

指南强调结合多方面进行临床评估，包括病史、体格检查、家族史、病因评估等，并通过实验室检查、心电图检查、生物标记物等进行诊断和危险分层。对于遗传性心肌病患者，应在一级亲属中进行基因筛查，并及时考虑减少心衰进展和猝死的治疗方法。

疑似或确诊心衰患者，可通过影像学手段评估心脏结构和功能，评估左室射血分数、肺淤血情况等。同时，指南也对心衰患者的无创评估、可穿戴移动监测、心衰风险评分等给出了具体建议，见图4 。

图4 无创评估、可穿戴移动监测、心衰风险评分的建议

2.不同阶段心衰的管理

对于心衰风险期（A期）和心衰前期（B期）的患者，指南建议进行持续的生活方式调整和管理策略，对基础疾病进行及时治疗，如控制血压、血糖等。

C期心衰患者的管理包括以自我管理为主的非药物干预、饮食限盐、基于指南指导的药物治疗（见图5）。

图5  HFrEF患者基于指南指导的药物治疗方案

指南推荐维立西呱用于已经使用了指南指导药物治疗的高风险HFrEF以及心衰加重患者，以降低心衰住院和心血管死亡。

针对D期心衰患者，如果患者希望延长生存期，应转诊至心衰专业团队，评估晚期心衰治疗的适用性，如左心室辅助装置、心脏移植、姑息治疗等。

3.心衰合并症的管理

指南对伴有心衰合并症的患者也给出了具体的管理建议，例如合并高血压的患者，应根据高血压指南给予最佳治疗；合并2型糖尿病患者，应积极控制血糖。

图6 心衰患者合并症的管理建议

讨论：重视经验与证据，制定符合我国国情的指南

周胜华教授指出，近几年心衰治疗取得了一定的进展，后“金三角”时代，尤其是ARNI的问世，显著改善了患者预后，HFimpEF的提出正当时。需要注意的是，射血分数改善之后不可轻易停止治疗，避免病情反复。

此外，HFpEF患者的药物治疗有了新的推荐，SGLT-2抑制剂和ARNI分别为2a、2b的推荐，为临床医生提供了更多的选择。2021年AHA年会上也公布了维立西呱的一些证据，显示其对HFpEF也有一定潜在获益，或为HFpEF的治疗提供新的希望。

许顶立教授对此次指南的更新提出了几点看法。首先，在不考虑射血分数的情况下，利尿剂、SGLT-2抑制剂、醛固酮受体拮抗剂都可以使用，只是在不同类型的心衰患者中推荐级别和剂量不同。醛固酮受体拮抗剂目前在HFpEF中处于2b的推荐级别，未来随着新的醛固酮受体拮抗剂的上市，或许推荐级别将进一步提升。其次，未来应进一步探索对各种分型的心衰患者均适用的治疗手段。最后，新指南对急性心衰的处理过于简单化，建议我国心衰指南也进行及时更新，但要避免这种简单化，而是要更加细化和具体，符合我国的国情。

黄峻教授进一步强调了心衰患者射血分数改善后不能轻易停药的问题，并指出心衰预防的重要性。新指南对心衰分期进行了更新，B期最大的更新是纳入了不明原因肌钙蛋白升高、BNP升高的高危人群。心衰分期的更新，是预防关口前移的体现。

心衰患者的评估应建立在病情稳定的基础上，并积极控制诱因和各种危险因素，减少并发症，朝着“心功能Ⅰ级”的目标努力。在黄峻教授看来，新指南对心衰治疗的推荐中规中矩，指南推荐的SGLT-2抑制剂和维立西呱尚未在中国上市。

最后，黄峻教授和张健教授均认为，应在欧美指南的基础上，制定符合我国国情的心衰指南，并超越欧美，为临床提供实用性建议。2014年我国在心衰指南中提到CRT使用前应先进行3~6个月的标准化治疗，然后适患者病情决定是否置入CRT。这一举措后来也被欧美指南相继采纳。张健教授强调，除了循证证据外，我国专家的经验也十分重要。