三尖瓣返流

三尖瓣返流（Tricuspid regurgitation，TR）按基本机制可分为原发型、继发型和孤立型三种。和所有瓣膜疾病一样，原发起源于三尖瓣解剖结构异常，继发则多见于右心室或右心房重构后的三尖瓣环扩张，孤立型则多与心房颤动有关。各种先天或后天原因导致的三尖瓣和/或瓣下装置异常，譬如肿瘤、药物引起的瓣叶损伤、医源性损伤（譬如起搏导线）、心内膜炎、全身性疾病、辐射、风湿性心脏病和创伤都可引起原发型TR。

图1 三尖瓣返流TR的分型

图2 TR的病因分类（注意在ESC 2018年的报道里提到，起搏器引起TR为原发型最常见的病因）

三尖瓣返流还挺常见的，从1999年Framingham Heart Study的数据即可看出，一般人群TR的患病率在男性中为82%，女性为85.7%，且同为进行性疾病，会随年龄的增长其程度逐渐增加。美国数据显示，TR的发病率为0.9%，并无性别或种族的差异。欧洲数据则显示普通人群中0.55%能观察到中或重度的TR，并影响了约4%的≥75岁患者。

图3 Framingham研究中，男性人群按年龄和严重程度区分瓣膜返流的患病率（20多岁即可常规超声检查发现，所以大家如果查出来了先别急着害怕）

图4 Framingham研究中，女性人群按年龄和严重程度区分瓣膜返流的患病率

为了节省篇幅，这里笔者直接跳到最新的两个指南。在2020年的美国ACC/AHA指南中，提到在解剖学正常瓣膜的受试者中，经胸超声心动图检测到的微量至轻度TR通常没有生理后果。但在诊断方面，虽然两篇指南均已参照了美国和欧洲超声心动图协会的建议，建议对多个超声参数进行综合评估，但也提到现阶段仍存在很多限制。由于三尖瓣返流口的非圆形和非平面，PISA法可能会低估其返流程度，应考虑双平面的VC宽度测量，并建议加用CMR，及其他检查来评估右室RV功能。

图5 2021 ESC的瓣膜病指南中，TR的超声心电图严重程度分级参数

图6 2020 ACC/AHA瓣膜病指南中，TR的分级

图7 2D PISA（Proximal isovelocity surface area）法的局限性

图8 2020 ACC/AHA瓣膜病指南中，TR治疗时机的推荐

随后，我们直接跳到经导管三尖瓣治疗，譬如今年4月4日刚刚于ACC 2022上公布的CLASP TR研究。而先提一句的是，随着对三尖瓣介入治疗领域的不断探索，TR的病因学分类、新的瓣叶命名法和量化TR的方法都在不断诞生，如下图9。

图9 TR的新分类、瓣叶命名法、量化法和成像方法

图10 部分三尖瓣介入器械的研究结果比较

这次ACC上公布的CLASP TR（Edwards PASCAL TrAnScatheter Valve RePair System in Tricuspid Regurgitation）研究的1年随访结果，其实早在2021年，Columbia Universiy Medical Center，Mayo Clinic等中心的研究者们即在JACC上发布了这个美国单组、多中心、前瞻性非随机对照研究的早期结果，在先入组的34名虽经药物治疗，但仍有症状的严重功能性或退行性TR成年患者中，观察到采用PASCAL器械治疗后，三尖瓣返流程度的显著降低。（当时报道中的器械植入成功率为85.3%，手术成功率为80.0%）

图11 CLASP TR研究的早期部分TR患者的可行性结果

本次公布的1年随访结果则与早期类似，在最终入选的65名患者（平均年龄77岁，55%女性）中，基线14%的患者已植入起搏器或除颤器，但由于COVID-19疫情影响，只有46名可获得1年随访数据，其中7名（10.8%）死亡，5名死于心血管原因，12名（18.5%）因心衰再次入院。复合主要不良事件的发生率为16.9%，其中9.2%为出血事件，有3例卒中，1例与器械相关的再干预治疗。随访显示，所有患者的三尖瓣返流程度至少降低了1级，75%的患者降低2级，86%的患者随访显示返流为中度或更低。92%的患者心力衰竭得到改善。（同时会中提到的另一个消息是，一项PASCAL器械和最佳利尿剂治疗TR的随机对照研究正在进行中）

此处，附上JACC主编Valentin Fuster博士，和Biykem Bozkurt博士，Joanna Chikwe博士，前ACC主席Paul L. Douglass博士，以及Viviany R. Taqueti博士，在ACC 2022期间讨论包括CLASP TR在内的最新瓣膜研究的视频：

视频1 ACC Cardiology Hour with Dr. （视频来源：ACC）

最后，我们稍微倒退一些，回看一篇2019年的《Tricuspid Regurgitation: Predicting the Need for Intervention, Procedural Success, and Recurrence of Disease》。研究者们在文中指出，病理性TR与两个解剖特征相关：瓣环扩大和右室RV重塑。在保留射血分数的心衰情况下，进行性TR和随后的不良RV重塑，可能与升高的肺动脉压力，以及高血管阻力相结合，最终导致RV衰竭。

图12 2019年这篇文中，功能性TR的分类和治疗推荐

图13 2019年这篇文中，对TR区分不同的等级

引用文献：

1.     Susheel Kodali, Rebecca T. Hahn, Mackram F. Eleid, et al. Feasibility study of the transcatheter valve repair system for severe tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol 2021; 77: 345-56.

2.     Jagmeet P. Singh, Jane C. Evans, Daniel Levy, et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (The Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1999; 83: 897-902.

3.     Joanna Chikwe, Mario Gaudino. The price of freedom from tricuspid regurgitation. N Engl J Med 2022; 386: 389-390.

4.     Rebecca T. Hahn, Luigi P. Badano, Philipp E. Bartko, et al. Tricuspid regurgitation: recent advances in understanding pathophysiology, severity grading and outcome. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, 2022;jeac009, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeac009.

5.     Robert J. Henning. Tricuspid valve regurgitation: current diagnosis and treatment. Am J Cardiovasc Dis 2022; 12(1): 1-18.

6.     2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2021; 143: e72-e227.

7.     2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart journal (2022) 43, 561-632.

8.     Naurizio Taramasso, Mara Gavazzoni, Alberto Pozzoli, et al. Tricuspid regurgitation: predicting the need for intervention, procedural success, and recurrence of disease. J Am Coll Cardiol Img. 2019 Apr, 12(4): 605-621.